社会医疗保险整合研究成果

在我国医保制度多元分割问题日趋严重的背景下，研究医保制度的整合不仅可以完善社会医疗保障理论与公共管理理论，还可以为政府制定统筹城乡政策、实现医保服务均等化提供科学依据，具有重要的理论意义和实际价值。正因为如此，学术界对医保制度整合的研究非常重视。学者主要围绕整合的内涵与外延、方案与标准、资金筹集三个方面展开，并取得了一定的研究成果。

（一）关于整合的内涵与外延

学术界对“社会医疗保险制度整合”概念的研究，较多情况表现在与“全民医保”“医保一体化”“城乡医保统筹与衔接”等相关概念的论述中。关于“医保制度整合”与“全民医保”的联系与区别。朱俊生（2006）提出“全民医保”的核心内容至少有两点：一是全面覆盖，二是同一受益标准。世界卫生组织（WHO）与瑞典国际发展合作机构（SIDA）指出：社会成员应该以需求为导向获得卫生服务，而不是取决于社会地位、收入水平等因素，也就是说，具有相同的卫生服务需求的社会成员应该获得相同的卫生服务。依据这一原则，胡爱平（2009）建议以人为本，借助制度整合实现全民医保，整合办法是打破现有以户籍制度为界限的人群划分法，依据就业状态和收入来源，重构医保对象的社会群体分类，并调整相应的医保制度。不难看出，全民医保是整合的目标，整合蕴含着动态性，是实现全民医保的必要手段。

关于整合与“医保一体化”的关系。陈健生、陈家泽、余梦秋（2009）在综合前人观点的基础上，将医保一体化界定为“通过在制度上整合规范、在管理上统筹安排、在组织上统一协调、在受益上基本均等，实现医保体制机制的一致性”。基于上述分析，“医保制度整合”与“全民医保”“医保一体化”三者之间的内在逻辑关系可以表述为：只有通过整合实现了医保制度一体化、管理一体化和组织一体化，才能实现均等化层次上的全民医保，使医保体系全面、协调、可持续发展。

“城乡医保统筹与衔接”也是在讨论医保制度整合时出现频率较高的一个概念。从实务部门的角度出发，医保制度的“统筹”主要是指医保基金的统一管理以及医保经办机构的归并合一（林红，2008），“衔接”是指在不同社保制度间建立良好的转换机制，方便参保人社保关系的转、接、并、续（赵曼、刘鑫宏，2009）。因此，“统筹”侧重医保基金的整合和管理的整合，“衔接”侧重个人医保关系转接，两者都是整合的重要组成部分。在我国以城乡对立为主要特征的二元社会保障制度下，“城乡医保统筹与衔接”则聚焦于打破人为的城乡户籍界限，使得城镇居民和农村居民之间医保偿付水平逐步拉近，偿付范围不断靠拢，医保功能趋于相同（翟绍果、仇雨临，2010），因此，“城乡医保统筹与衔接”的最终目的也是通过整合实现医保服务均等化，特别是城乡之间的均等化。在总结已有研究基础上，孙翎（2013）对医保制度整合的解释为：医保制度整合是指打破以医保制度的人群分割与城乡分割，建立制度相对统一、责任明确、转接灵活的医保体系，实现多种医保制度在较高统筹层次上的管理、组织、信息和标准一体化。

（二）关于整合的方案与标准

由于不同的医保制度在筹资和保障水平上差异较大，对于整合后的标准，新医改之前学术界存在三种意见：第一种意见是“一个制度，一种标准”，即将现行各制度统一为所有参保人的缴费、待遇标准相同的制度。刘福垣（2007）认为，如果想实现真正意义上的社会保障，应该纳入财政预算，一步到位建立全覆盖全国统一的社会保障制度，不能分区分片。第二种意见是“一个制度，多种标准”，即将现行各制度统一为一个制度，但是针对不同人群规定不同的缴费标准和相应的待遇标准，并允许参保人根据自身的需求和缴费能力选择参保档次。刘继同、陈育德（2006）认为整合最后应达到“一个制度、多种标准”，也就是现行各制度统一为一个制度，但是针对不同人群设计多种缴费标准，顾昕（2007）也认为三大医保制度要构成缴费水平不同、给付水平不同、服务水平不同的三层次医保体系，类似的还包括李迎生（2006）提出的“有差别的统一”的“城乡整合”模式，其主要思路是在制度统一的情况下，具体给付标准可根据城乡、地区生活水平差异的实际而有所不同。高和荣（2003）也认为整合后的社会保障制度应当是刚性与柔性的统一，有差别的统一，职业与户籍相一致，以及国家、个人和集体共负担的新型社会保障制度。第三种意见是一种折中观点，即近期内标准差异化，等时机成熟再向一个标准转变。例如，孙祁祥、朱俊生、郑伟等（2007）认为目前城乡医保体系的保障水平差异很大，实现城镇医保制度与农村医保制度的整合的主导思想是：在未来一段时间内，稳定城镇医疗保障水平，提高农村医疗保障水平，待条件成熟以后，最终要实现不同制度框架下保障水平“多种标准”向“单一标准”的转化。

新医改之后，学者们对社会医疗保险基金整合模式基本达成了两种整合模式的共识：“一个制度、多种标准”和“一个制度、一种标准”。“一个制度、多种标准”模式，即将现行各制度统一为一个制度，但是针对不同人群规定不同的缴费标准和相应的待遇标准，并允许参保人根据自身的需求和缴费能力选择参保档次（申曙光、侯小娟，2012）。“一个制度、一种标准”模式，即将现行各制度统一为所有参保人的缴费、待遇标准相同的制度。两种整合模式的主要区别仍然在于对公平和效率这对天然矛盾的拿捏和处理上。整合模式的公平性是指让参保人能公平地享有医疗保障。显然，从公平性来看，“一种标准”模式的公平性更高；从效率性来看，“多种标准”模式的运行效率可能更高，即采用该模式整合后的基金运行更具有可持续性且能约束参保人的就医行为（申曙光、易沛、瞿婷婷，2014）。

总体上看，“一个制度、多种标准”得到了大部分学者的认可，在实践中也得到了具体应用。如2007年，四川成都市将居民医疗保险和新农合整合为统一的城乡居民基本医保制度之后，提供了3种自愿选择方案和1 种学生、儿童方案。其余如天津市、佛山市、湛江市、长春市、镇江市和重庆市等也先后采用了“一个制度、多种标准”模式。其余如江苏省太仓市也采用了“一个制度、多种标准”模式。采用“一个制度、一个标准”的地区目前还比较少见，东莞市的案例具有一定的示范性，东莞市的企业职工、居民、农民、灵活就业人员、退休人员及失业人员，都被统一纳入东莞市社会基本医保制度中，然后依据就业状态，将所有参保人划分成“由用人单位办理参保”“个人以灵活就业人员身份参保”和“村（居）民委员会办理参保”三类。(www.xing528.com)

（三）关于整合后的资金筹集

整合后的资金筹集主要围绕着筹资渠道、筹资方式、筹资水平展开讨论。就筹资渠道而言，通过个人（家庭）、国家和单位的多渠道筹资是学术界的基本共识，例如：胡大洋（2008）认为在其提出的“以家庭为参保缴费单位的全民医保制度”下，筹资来源主要是家庭、雇主和政府。对于各渠道的筹资比例，一些学者对比例分配原则进行了探讨，政府的筹资比例得到许多学者的关注，其中隐含的一个问题是筹资中的政府责任，一些学者建议政府应当在医疗筹资领域发挥主导作用，随着政府财政筹资能力的进一步增强，可以适当增加政府的分担比例，各地可以根据实际经济情况具体确定保费分担比例（李明强，2008）。

关于筹资方式，目前，我国三大医保制度采取的主要筹资方式是由个人和企业缴纳社会医疗保险费。来自世界卫生组织、世界银行和许多学者的研究表明，税收作为一种医疗筹资渠道不仅公平性强，而且管理效率高，世界卫生组织中超过55％的国家或地区都是以税收筹资为主的医疗筹资体系（Savedoff W.，2004）。据此，有学者认为税收是医保筹资领域最有效率的筹资手段，税收筹资的作用不断增强是医保筹资领域不可逆转的趋势，目前由三大医保制度以及其他配套机制形成的全民医保框架，在长期中有望过渡到以税收筹资为主的全民医保体系（李明强，2008）。

现有的三大医保制度无论是筹资水平还是待遇水平都存在明显差异，由于福利制度的向下刚性，在医保制度整合过程中，需要对低待遇水平的制度进行提升，依据医保基金收支当期平衡的原则，一个不可避免的问题是需要提高筹资水平。针对如何对筹资水平进行调整，周寿祺（2007）提出不同费率的城乡医保制度衔接必须经过政府“托低就高”，增加投入；刘继同（2007）也建议逐步增加政府对全民医保的投资力度和规模，加快制度创新与整合，利用社会保险大数法则与风险分担机制，解决筹资问题。

（四）关于城乡医疗保险制度整合的评估

2016年1月，国务院发布《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号，以下简称《意见》），将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度合并为统一的城乡居民基本医疗保险，覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。目前，各省均在《意见》的框架下作出了规划部署，或出台了整合城乡医疗保险的政策文件。

学者高程程（2018）以南京市为例，调查研究了南京市城乡居民对城乡医保整合后的满意度发现，整体满意度较高。不满意的原因主要有：一是起付标准抬高，增加了原新农合参保人负担。二是医疗待遇水平上升，增加了成本，目录范围的扩大和就医范围的增广导致医疗费用监管难度提升，抗风险能力降低。三是医疗基础与服务水平分布不均等。仇雨临、王昭茜（2018）研究认为：城乡居民医保整合在实际进展上落后于预期规划，需要加速从制度整合到实践整合；在制度目标方面实现了制度层面的显性公平，但仍存在隐性不公平的约束，从形式公平到实质公平的转变成为下一步的发展目标。国内一些先行地区已经用实践为我国医保制度整合的可行性作出了肯定的回答，但国际经验表明整合的过程将会是漫长而艰苦的。