社会医疗保险欺诈问题的研究结果

关于社会医疗保险欺诈问题的研究，目前主要表现为理论研究，研究问题主要包括欺诈的类型及其表现形式、欺诈的成因分析和反欺诈措施等。

（一）社会医疗保险欺诈的类型

章瑛、周霓（2010）从信息非对称发生时间的角度将保险欺诈分为两种类型：一是签约之前的逆向选择，二是签约之后的道德风险。周建涛、巨珣、董楠（2011）根据是否编造、夸大保险事故将其分为硬欺诈和软欺诈，其中，硬欺诈是指编造保险事故，而软欺诈是指将保险事故夸大。刘敏（2013）从欺诈行为主体的角度将其分为三种类型：一是医疗机构单独所为（供方欺诈），二是参保人员单独所为（需方欺诈），三是医疗机构与参保人员共同所为（医患合谋欺诈）。孙建才（2017）将医疗保险欺诈分为参保欺诈、内部欺诈、支付欺诈三部分加以表述。其中，参保欺诈是指参保单位违反医疗保险管理相关法规，采取虚假申报手段少缴、不缴医疗保险费，侵害劳动者合法权益和医疗保险基金管理制度的违法行为；内部欺诈是指基金管理机构或人员、经办服务机构及人员侵占、挪用或者与他人合谋骗取医疗保险基金的违法犯罪行为；支付欺诈行为是指参保单位、参保人、药品、医疗器械经营单位、定点服务机构等违反医疗保险相关法律、法规或者合同（医疗保险服务协议）约定，通过虚构事实、隐瞒真相以及其他方法虚假申报，使得医疗保险经办管理机构和人员发生错误认识，从而达到骗取医疗保险基金或者医疗保险待遇目的的违法犯罪行为。

（二）社会医疗保险欺诈的成因

关于欺诈的成因分析，理论上，社会医疗保险欺诈发生的原因是信息不对称，实际中社会医疗保险欺诈发生的根本原因是内在利益的驱动，欺诈是由多方面因素共同造成的，学者们的研究视角主要集中在以下两个方面。

1.从社会医疗保险制度缺陷的视角出发

从社会医疗保险制度缺陷的视角出发有以下五个方面原因。

原因之一是社会医疗保险付费制度本身存在的问题。有文献从基金统账结合的角度将支付方式分为两种：通道式和板块式。通道式支付方式的缺点在于促使参保者加速使用个人账户，进而使用统筹基金，造成医保基金浪费；而板块式支付的缺点在于使用限制较多，阻碍社保基金的功效发挥（刘潇，2008）。孙建才（2017）分析昆明市医疗保险欺诈典型案例后认为，医疗保险支付制度不完善、改革滞后是大量界限模糊的欺诈行为赖以生存的土壤。

原因之二是社会医疗保险管理模式存在的问题。有文献从监管主体角度分析管理模式存在的不足。首先，合管办医疗模式使监督管理机构不能有效监督医疗服务供给方的行为；其次，社会医疗经办机构主管模式同样使监督管理机构对于医疗服务信息掌握不完全，不能对其进行有效监管；最后，商业保险公司主管模式理论上较为可行，但不排除商业保险公司为了自身利益最大化而损害参保人利益的可能（赵艳飞、薛兴利，2011）。(www.xing528.com)

原因之三是社会医疗保险价格补偿机制存在的问题。面对不同类型的疾病，同一种补偿机制显然不能够实现社保存在的效用最大化。对此，有文献认为，我国目前的价格补偿机制主要是指医药费用补偿。存在的问题包括因信息不对称而掌握实质信息的医疗服务机构为获取高额利润会鼓励患者小病大医，进而诱发道德风险（常峰、达庆利、张子蔚，2009）。

原因之四是社会医疗保险公平性存在的问题。有文献指出，每个公民都有参加社会医疗保险的权利，享受社会医疗保险的待遇，同时，参保的公民要承担一部分费用（房珊彬、徐程、刘国恩、赵绍阳，2012）。但目前来看，社会医疗保险覆盖并不完全，一部分人的医疗需求没有保障，同一类型的医疗保险报销比例也不尽相同，形成制度内的不公平。还有文献指出，个人承担的医疗费用也因个人收入不同而表现出对医疗保险使用的不同，收入高的患者较多使用社保基金，造成社会医疗保险制度施行的不公平（王飞跃，2011）。

原因之五是社会医疗保险监管方面存在的问题。有文献指出，我国现行的社会医疗保险监管运营体系不完善，监管人才、监管硬件、监管力度不够，使得各利益主体有机可乘（徐清照，2010）。孙建才（2017）通过对昆明市医疗保险欺诈案件的剖析认为，监管体制混乱、责权不清、力量薄弱、漏洞大量存在是医疗保险欺诈蔓延的助推力。

2.从信息不对称的视角出发

从信息不对称的视角出发，社会医疗保险欺诈的原因有逆向选择、道德风险。王小莉（2009）指出，投保人利用保险市场上的信息不对称，采取隐瞒自己的真实情况，设法使用保险人无法观察到的信息优势来骗取保险金额。陈翔、王小丽（2010）认为，在保险市场上，面临高风险的人对保险有强烈的需求意愿，因此，风险损失高的人投保概率大。道德风险是造成保险欺诈的根本原因。卢洪友、连玉君、卢盛峰（2011）从保险市场和医疗服务市场的角度阐述了道德风险产生的根源，认为保险市场上参保人的过度需求和医疗服务机构的诱导消费造成了医疗服务资源的浪费；医疗服务市场上医生和医院相关部门在交易中所拥有的信息优势导致由过度供给所引发的扩张性需求的产生，从而加剧道德风险的产生。

（三）社会医疗保险反欺诈的措施

通过反欺诈措施的研究发现，可从改革现行的医疗保险费用支付方式、构建合理医疗成本分担机制、建立医疗保险市场信息管理制度、推进医药分离体制改革几个方面来改革现有社会医疗保险制度的弊端。同时还需完善相关法律法规，建立相关奖惩制度，推进诚信体系建设，加强相关部门的监督管理（刘喜华、魏超，2013）。孙菊（2017）研究认为，可借鉴公共产品合作治理理论为保险反欺诈提供了一个跨部门、跨领域的合作路径。政府改变以往自上而下的权力运行方向，构建分权合作型政府，而拥有独立性的非政府组织与政府处于平等的地位，政府、私人部门和非营利组织联合起来共同完成对医疗保险公共产品的治理。大数据技术也推进了医疗保险反欺诈技术的提升，如李杰等（2018）以我囯基本医疗保险诊疗历史记录的大规模真实数据为基础，应用XGBoost算法和EasyEnsemble方法构造基本医疗保险参保人欺诈风险评估集成模型，该模型能够有效地用于识别潜在欺诈人员。