国营化对NHS系统的影响及私营健康保险交易所

（一）主要国家医疗保险模式

到20世纪末，国际基本医疗保障制度主要有三种代表性模式：一是政府主导模式，以英国为代表；二是市场主导模式，以美国为代表；三是社团主导模式，以德国为代表。按照哈贝马斯（1999）关于公共权力领域和私人自治领域的划分，可以进一步把基本医疗保障制度的典型模式分为政府主导的全民医保和私人领域主导的医保两条道路，这里的私人领域包括市场和社团。2007—2012年间，基本医疗保障制度的三个代表性国家先后通过了医改法案，上述大国的基本医疗保障制度当前已不存在纯粹的政府主导或纯粹的私人领域主导，而是二者有机结合。

1.英国模式

英国自1948年建立起国民健康服务体系（National Health Service，NHS），即国家医疗保障制度。医疗保障制度与医疗服务密不可分，英国是世界上典型的实行国家医疗保障制度的国家，其医疗保障体系以国民健康服务系统为主，商业健康保险为辅。国民健康服务系统的经费主要通过一般税和国民保险税筹措（丁纯，2009）。政府负责管理医保基金，举办公立医院，支付NHS医疗服务人员报酬，并根据集体负责的原则，向全体国民提供近乎免费使用的全面医疗服务。通过国营化，NHS系统把国民健康保险、医疗救助和医疗服务的提供混为一体。这种国家医疗保障主导模式一直持续到2012年卡梅伦医改之前。2012年3月，由英国卡梅伦政府推动的《健康与社会医疗法案》（Health and Social Care Act）获得签署后生效。卡梅伦政府实施医改的目的是通过强化NHS体系内部的竞争，以提高国民健康服务系统效率并削减开支。内容可概括为以下四个方面：

第一，以民间社团作为NHS运营的核心。在英国各地成立医师受托管理公会（Clinical Commissioning Groups，CCGS），其性质是法定公众团体（Statutory Public Body），不准营利，实行会员制。全科医生（General Practitioners，GP）必须成为医师受托管理公会的会员，专科医生、专业护士和非专业人士也可加入。医师受托管理公会成为NHS医疗基金的管理机构，负责掌管NHS的大部分预算，代表患者利益，对患者所需的医疗服务进行规划和设计，作为购买方向专科医生和医院等付费，签署专科和住院医疗服务合同并监督其执行，促进医疗服务的整合。

第二，成立新的政府机构——NHS管理委员会（NHS Commissioning Board），负责对医师受托管理公会实施监管，并负责管理初级医疗保健服务（Primary Care Services）。要求英国医疗质量评估学会（The National Institute for Health and Care Excellence，NICE），负责对各地医师受托管理公会的管理质量和效果进行评估。

第三，减少中央集权。将国民健康服务系统的公共卫生职能交给了地方行政当局负责。减少NHS的“官僚层级”，取消151家初级卫生保健信托机构（Primary Care Trust，PCT）和10家战略卫生署（Strategic Health Authority，SHA），由医师受托管理公会取而代之（此法案只限于英格兰）。

第四，加强医疗机构之间的竞争。所有的NHS医院成为基金会信托机构，为了从医师受托管理公会获得合同而相互竞争。鼓励私立医院与NHS竞争病人和服务。

2.美国模式

美国的医疗保障属于市场主导型，主要通过雇主和雇员购买私人医疗保险来筹资，医疗服务几乎由私营医疗机构来提供。在美国，由政府提供的基本医疗保障计划包括三类，分别是联邦医疗照顾计划（Medicare）、医疗救助计划（Medicaid）以及军人医疗保健计划。联邦医疗照顾计划面向65岁以上的老人、严重残障人士及需要做肾脏透析的病人等。医疗救助计划面向贫困个人以及低收入家庭。绝大多数美国人被排除在政府医疗保障计划之外，只能通过购买私营健康保险获得基本医疗保障。奥巴马医改前美国自愿私营健康保险在覆盖面上占据主导地位。

2010年3月，在奥巴马政府的推动下，健康保险从自愿私营走向“强制与私营相结合”。患者保护与可负担医疗法案（The Patient Protection and Affordable Care Act，PPACA）被签署为法律。奥巴马医改法案既实现了医疗保障的强制全覆盖，使得以中低收入阶层为主的四千多万没有健康保险的国民可以享有医疗保障；又保留了私营体制在基本医疗保障覆盖面上的主流地位。其主要内容有：

第一，引入强制保险，包括强制参保和强制承保的要求。强制参保规定从2014年开始，符合条件的每一名美国公民必须投保，否则将被处以罚款。强制承保要求PPACA法案规定私营保险机构不得以客户健康状况为由拒保或收取高额保费。一是禁止私营保险机构基于健康状况进行区别定价。二是对保险公司基于年龄和健康习惯实施的区别定价幅度加以限制。三是要求私营保险机构保单提供终生保障条款。四是把保险等待期限制在90天之内（从2014年1月1日起）。五是保险机构提高健康险保费将受到审核。六是2010年以后，所有保险公司不仅要公布医药费用赔付支出，还要公布其他费用支出，2011年起大型团体保险计划的医疗赔付率不低于85％，小型团体保险计划和个人保险计划的医疗赔付率不低于80％，否则要求保险公司退还一定的保费（朱铭来等，2010）。

第二，完善私营保险竞争机制。一是设立健康保险交易所。那些被排除在政府医疗保障计划之外、又不能获得雇主保险计划的人们可以通过保险交易所购买医疗保障。交易所最初主要为个人和小型雇主购买基本医保计划提供服务，在实施几年后，可以向大型雇主开放。交易所建立了统一的承保和费率规则，推行基本医保计划的标准化，实现众多私营保险机构基本医保计划的集中上市，增强了市场竞争。交易所还对拟上市的基本医保计划进行合格认证，减少了参保人的交易成本。二是建立风险平衡机制。美国全部人口中的医药费用分布是高度不对称的，在强制私营健康保险的运营中，法律要求私营保险机构不得基于健康状况进行区别定价，这将导致一部分私营保险机构因为接受高风险投保人过多而出现高赔付，因此有必要建立风险平衡机制，对接受高风险投保人的私营保险机构进行补偿，为私营保险机构之间的公平竞争创造条件。

3.德国模式

自1883年俾斯麦时期的德国国会通过《工人疾病保险法》以来，德国医疗保险制度历经百余年的历史，不断发展和演进，成为社会保险型医疗保障模式的典范，并为包括中国在内的诸多国家所效仿。现行的德国医疗保险制度以法定医疗保险（Gesetzliche Krankenversicherung，GKV）为主、私人医疗保险（Private Krankenversicherung，PKV）为辅。自2009年起，德国所有国民和永久居民都被强制性地纳入该医疗保险体系中。以法定医疗保险为主体的德国医疗保障制度，有力地保障着民众的健康。在世界卫生组织的评估中，德国医疗卫生体系的整体满意度、筹资公平性和健康保障目标实现方面都居世界前列。(www.xing528.com)

德国的法定医疗保险机构，即法定医疗保险的支付方，直译为“疾病保险基金（德语：Krankenkassen）”，是具有独立公法法人地位和相应的权利及责任的自治管理主体。目前共有六大类、134个相互竞争的疾病基金作为法定医疗保险的支付方。不同类别由可溯及不同的历史背景、各异的法律地位，相沿成习，发展至今已无实质性的差别，被保险人有在其中大部分基金间自由选择参保的权利。德国的法定医疗保险以自治管理为主要特征。德国法定医疗保险谈判以利益相关者的自治管理、共同参与为基础，国家只提供法律框架和监督，具体的实施和细节的拟定则交由自治管理的疾病基金和医疗服务提供者。这些彼此制衡的利益相关者通过不同层面的平等互动、透明协商，取得共识和平衡点，共同治理医疗保险系统。

德国社会医疗保障实行的是家庭共同保险政策，“一人参保，全家受益”。目前法定医疗保险的保费缴纳只与收入水平有关，而且对于所有参加保险的人实行的是相同的收入百分比，同时根据社会经济发展状况每年进行调整。德国现行社会医疗保险资金筹集制度在老龄化和人口数量不断下降的压力下亟须改革。改革的目的是把目前的法定医疗保险与私人医疗保险并存的双轨制转变为社会医疗保险单轨制，并在结合其他配套措施的基础上由传统社会福利国家转向现代社会保险国家。改革的核心是探讨目前家庭共同保险制度框架下的少年儿童和不工作的配偶是否继续仍然不用缴纳保费而享有保险。目前存在着三种可供选择的改革方案，即单一的社会医疗保险模式、按人头计算保险费用模式、按风险程度支付保险费用模式。

4.日本模式

日本的医疗保险制度是通过一系列的医疗保险组织实施的。日本的医疗保险组织从大的方面来看，可分为两大类：一类是以产业工人、政府机关工作人员、公共事业人员等在职职工及家属为对象，叫作职工医疗保险，亦称雇佣者医疗保险或职域保险。另一类是以农民、自由职业者等为对象，叫作国民健康保险或地域保险。实际上，不同医疗保险制度之间也有相互交叉的部分。一般而言，被雇用者退休后，即可作为被赡养者（家属）参加被雇用者保险，也可作为国民健康保险的被保险者。因此，根据选择的不同，可以由一种保险类型转变为另一种保险类型。除了上述医疗保险以外，日本有专门针对企业退休人员和老年人的医疗费调节制度，它们是由各医疗保险制度共同上缴的资金以及公费为财源，由市町村负责运营的“老年人保健”制度，以及以被雇用者保险提供资金为主要财源，由国民健康保险负责实施的“退休者医疗制度”。

另外，因工作或上班途中导致的负伤、疾病、残疾以及死亡等职业伤病，主要根据《劳动基准法》和《劳动者伤害补偿法》，由劳动灾害保险提供医疗，患者的医疗费可全额报销；因工作以外的其他原因引起的伤病等进行的治疗和康复护理，以及为达到预防疾病目的而进行的医疗活动，则主要通过职业型医疗保险来提供。并且，日本还有全额由国家和地方政府负担的公费医疗制度。如因战争伤病、原子弹受害者等的医疗费、根据结核病防治法接受强制隔离治疗的结核病人的医疗费等，全部由公费支付。除此之外，还有对低收入者、身体残疾者以及社会弱势群体补贴或减免医疗费用的制度规定。

日本医疗保险的管理体制，由政府实行立法、指导、组织、监督，具体由厚生省（日本负责医疗卫生和社会保障的主要部门）有关厅局实施。各类制度各自独立管理。日本的医疗保险费主要是由国家、企业单位和个人三者共同负担。各种医疗保险的筹资方式和水平各不相同。

5.瑞典模式

众所周知，瑞典是个高收入、高福利、高税收的国家。高税收是建立从“摇篮到坟墓”的高福利的基金来源。在瑞典，每个公民一出生就会获得一个终生纳税号码，类似于国内的身份证号码。通过这个税务号码，税务机关可以掌握纳税人的一切经济活动、收入取得及财产状况。公民在银行开户、缴纳社会保险学费等均需提供税务号码，成为个人及企业生存和发展的基础。税务机关及相关部门要掌握纳税人的纳税情况、个人的社会征信信息等都可以通过税务号码进行查询。正是由于这样严格监管、信息共享的社会税务号码，使得瑞典的各项基金有了坚实的经济基础。

一般来讲，医疗保险基金的筹资模式主要包括国家卫生服务模式、社会医疗保险模式、商业医疗保险模式和储蓄型医疗保险模式四大类，它们的区别见表1-1。

表1-1　四类医疗保险模式的区别

瑞典是采用国家卫生服务模式的典型北欧国家之一。医疗保障基金的筹资模式一般有现收现付制、完全积累制和部分积累制。瑞典的医疗保险基金采取的现收现付制。现收现付制是指：一种以近期横向收支平衡为指导原则的社会医疗保险基金筹集方式，由医疗保险机构按所需支付的待遇总额进行社会筹资，一般由雇主和雇员按工资总额的一定比例缴纳社会保险税。其最大的特点是体现了税收的社会再分配功能，极大地促进和维护了社会公平。

（二）医疗保险改革的“第三条道路”

“第三条道路”最初由吉登斯（2000）指出。到20世纪90年代末，欧美发达国家社会保障制度存在两条不同的道路，一是古典的社会民主主义道路，强调国家的责任和作用，力图创造一个“结果更加平等”的社会，为个人和家庭提供较全面的保护；二是现代新自由主义道路，强调市场力量和个人责任，把“大包大揽”的福利国家看成是一切罪恶的源泉，因为它削弱了个人的进取和自立精神。实践证明，两条道路都难以成为社会保障制度的未来之路。吉登斯提出“第三条道路”社会保障思想，批评自上而下的包办造成了依赖，强调国家不要让国民依赖无条件的福利，主张构建积极的福利社会，鼓励人们以主动精神去工作或创业并尽可能放弃福利救济，提出福利供给的重组应当与积极发展公民社会结合起来。

中国学者（杨团，2006；蔡江南，2007；赵曼、吕国营，2008）也在尝试探索中国医改的第三条道路理论。杨团（2006）首先提出中国医改既不能走完全市场化的道路，又不能退回到计划经济，需要构建公共服务产业和公共服务市场的第三条道路。学者阎建军（2013）研究认为，进入21世纪后国际基本医疗保障制度改革出现趋同，走向“第三条道路”。基本医疗保障体系一般包括由政府提供或者私人部门提供的基本健康保险，以及政府针对贫困人群等提供的医疗救助。基本健康保险覆盖绝大多数国民，是美、英、德等国家基本医疗保障制度走向“第三条道路”的改革重心。