风险评估的例证：政策与偏好影响

前述质疑并非仅仅在抽象层面展开，在我国风险评估的实践中亦有体现，其中，一个典型的例证便是对食盐加碘风险的评估。

碘缺乏会导致甲状腺肿 （俗称 “大脖子病”），中国古书已有记载，补碘治疗亦是传统做法。新中国成立后，政府早期对碘缺乏病采取定向干预政策。之后，定向干预又演变为全民食盐加碘 （Universal Salt Iodization，USI）。

全民补碘后，我国不少医学工作者也观察到甲状腺疾病增加，并开展了研究，其中，具有代表性的是原中国医科大学校长、内分泌专家滕卫平教授的研究：滕卫平的课题组发现，人群碘营养超过适宜量和过量，可以诱发或促进甲状腺功能减退和自身免疫性甲状腺炎的发生和发展；^[29]课题组选择3个农村社区 （分别为低碘、适碘和高碘地区） 在入户问卷调查基础上的采样研究表明，碘摄入量增加可能导致甲状腺功能减退症患病增加；^[30]课题组统计发现高碘地区甲状腺癌发病率高于低碘和适碘地区，其中作为高碘社区的黄骅1994年以前未发现甲状腺癌病例的确切记载，而从1994～2000年则有10例，因此，在原先高碘基础上追加的碘可能在甲状腺癌发病的增加中起到一定作用。^[31]根据这些研究成果，2001年3月，时任全国人大代表的滕卫平领衔起草了一份议案，建议修改全民食盐加碘政策，此后又多次提出类似的议案。^[32]

当然，针对这一提案亦有不少反驳。例如，天津医科大学钱明、王栋提出，滕的研究中，选取地区高水碘很可能伴随其他化学成分或矿物质含量过高，无法排除是其他因素导致甲状腺疾病的可能；滕的研究没有采取随机抽样，而是入户问卷调查，由于志愿者易受问卷诱导，导致采样缺乏代表性；滕的课题组选取的高碘地区是水源性高碘，与全民加碘无关，不可以此非议全民加碘政策等。^[33]针对这些质疑，滕卫平课题组亦有回应，他们提出：课题组研究证明当地水中含有的氟、硒、锌对甲状腺功能没有影响；在人群中随机抽样非常困难，国际上类似研究大多没有采用这一方法；调查选取的高碘地区事实上从1996年起就全部投放碘盐，且这个地区发现的甲状腺癌都是1994年以后发生的，不得不考虑全民食盐加碘是这个地区甲状腺癌高发的附加因素。^[34]

争论中引起社会高度关注的是，碘过量是否会导致甲状腺癌。对此，国外已有一些研究成果：有研究表明，长期缺碘和长期高摄入碘均可导致甲状腺肿的发展，而甲状腺肿是甲状腺癌的危险因素之一；有研究表明长期缺碘人群患滤泡型甲状腺癌的风险较高，而长期碘摄入过多的人群则可能增加患乳头状癌的风险；还有研究表明日本和冰岛作为世界上碘摄入量最高的国家，甲状腺癌发病率高于美国及其他国家，等等。^[35]

在我国，除上述滕卫平课题组的成果以外，亦有不少地区的医生根据临床经验，认为全民食盐加碘后，相关甲状腺癌的比率开始上升，^[36]有些还进行了相关研究。例如，崔俊生、倪劲松等回顾性查阅了吉林大学中日联谊医院1961～2000年外检病理登记资料发现，全民食盐加碘后甲状腺恶性肿瘤检出率增高，甲状腺癌的组织类型发生变化：乳头状癌显著增加，滤泡状癌减少，发病年龄有增加趋势。^[37]对于这些观点，亦有反对意见，有观点认为，包括甲状腺癌在内的多数肿瘤都呈上升态势，因此甲状腺癌与食盐加碘存在联系的推论依据不充分；还有观点主张，临床发现甲状腺疾病增多不等于甲状腺疾病发病率增加，因为不排除是由于医学检查手段比以往先进，导致更容易检出。^[38]

科学争论的交织，使公共政策选择面临深刻困境。为解决这一困境，2009年，卫生部委托国家食品安全风险评估专家委员会评估了我国不同地区居民碘营养状况的潜在风险。评估专家委员会由9名专家组成，其中8人来自中国疾病预防控制中心，1人来自天津医科大学内分泌研究所 （陈祖培，他同时是卫生部碘缺乏病专家咨询组组长）。评估所依据的主要数据亦来自于中国疾病预防控制中心营养与食品安全所、地方病控制中心有关膳食、水碘、盐碘、尿碘和碘营养状况等方面的监测数据。^[39]

2010年5月14日，国家食品安全风险评估委员会发布 《碘盐风险评估》，报告认定，虽然已有明确科学证据表明碘过量会导致健康危害，但目前尚无明确科学证据表明食盐加碘或者碘摄入过量与甲状腺肿瘤发生相关。报告还得出结论：我国除高水碘地区外，绝大多数地区居民的碘营养状况处于适宜和安全水平，沿海地区也不例外；食盐加碘并未造成我国居民的碘摄入过量；我国居民碘缺乏的健康风险大于碘过量的健康风险。因此，继续实施食盐加碘策略对于提高包括沿海地区在内的大部分地区居民的碘营养状况十分必要。^[40]

虽然进行了相应的评估，但是，评估结论并未平复有关争论，医学界越来越多的研究成果试图证明碘过量与甲状腺癌之间的关系：竺王玉、张永奎等对舟山群岛居民的调查发现，舟山群岛居民碘营养充足，居民甲状腺癌累积患病率较高；^[41]重庆市肿瘤研究所的杨鑫、周晓红分析了该院1980～2010年前后30年手术切除的甲状腺病检标本发现，全民食盐加碘后，甲状腺恶性肿瘤构成比有显著性变化，乳头状癌显著增加、滤泡状癌减少、髓样癌减少、未分化癌减少、甲状腺癌的发病年龄有增加趋势。^[42]

此后，卫生部门的决策似乎也并未完全依据风险评估报告，2011年9月15日，卫生部发布的食品安全国家标准 《食用盐碘含量》 （GB26878-2011） 下调了盐碘含量的指标。与此同时，社会对补碘过量的担忧未获平复，且有加剧的趋势，碘盐导致甲状腺病症甚至癌症的报道不时见诸报端，^[43]卫生部门的官员与专家不得不多次出面澄清。

在评估结论受到冷遇的背后，是该风险评估面临的一些深刻的质疑：

1.成本效益分析的政治与评估的越界

《碘盐风险评估》 的核心结论是，由于我国多数地区都存在不同程度的碘缺乏，而且加碘食盐是这类地区碘的重要膳食来源，考虑到我国食盐加碘在碘缺乏病控制方面取得的突出成绩，应该认为食盐加碘的健康益处远大于可能的健康风险，并用这一结论来支持继续实施食盐加碘政策。这种方法是典型的成本效益分析：比较全民食盐加碘的健康益处 （效益） 与全民食盐加碘可能的健康风险 （成本）。^[44]事实上，为了论证这一核心观点，《碘盐风险评估》 首先不是评估食盐加碘的风险，而是论证全民食盐加碘的益处，“事实证明，USI （全民食盐加碘） 是提高我国居民碘摄入水平，进而消除我国IDD （碘缺乏病） 的有效措施”，并很快得出结论，“我国应通过继续实施科学的补碘策略来进一步巩固在消除IDD方面所取得的显著成果”。^[45]

在尚未评估风险之前即得出结论，这一论证逻辑本身就显示出极强的倾向性。而更为核心的是，且不论这一结论本身是否符合事实，^[46]用它来证明有必要继续实施全民食盐加碘也不是 “科学” 的论证。因为，不可忽视的是：即使全民食盐加碘确实效益高于成本，但这一措施已经导致利益分配发生变化：它降低了那些缺碘地区人群的风险，而增加了那些本身碘适宜或者已经过量地区人群的风险。而利益分配变化的正当性并不能通过“科学” 来证明，它带有明显的政治权衡和政策选择的维度。^[47]

同样的问题亦出现在评估对碘过量与甲状腺癌关系的认定之上。如前所述，国内外均有研究成果表明，长期缺碘人群患滤泡型甲状腺癌的风险较高，而长期碘摄入过多的人群则可能会增加患乳头状癌的风险，《碘盐风险评估》 亦引用了相关成果。但是，评估报告同时强调相关研究也表明补碘不会增加甲状腺肿瘤的发病率，因此得出结论，“目前尚无明确的科学证据表明食盐加碘或者碘摄入过量与甲状腺肿瘤的发生相关”^[48]。这一结论的逻辑在于，只要社会整体的甲状腺癌发病率并不因为碘摄入量的增加而上升，则不能证明碘摄入量与甲状腺癌有关联。这同样没有考虑食盐加碘对风险分配的影响：从碘摄入量变化导致甲状腺癌组织形态类型变化完全可以合理推断，食盐加碘确实削减了那些碘缺乏人群罹患某种甲状腺癌的风险，但同时增加了另外一些人群因过量摄入碘而罹患另外一种甲状腺癌的风险。

在现代风险社会，风险的分配与财富的分配一样，是极具政治意义的现象。^[49]就食盐加碘而言，它更是通过强制性的国家行动改变了风险分配的版图，一些群体被强加了本来没有承担的风险。诚然，现代社会行政性风险规制的目标本身即在于实现集体安全，^[50]但通过集体行动改变风险分配，这种行为的正当性显然不可能在科学的范畴内得到论证。(www.xing528.com)

成本效益分析或许是公共卫生政策专家习惯性的出发点——他们的目标正在于从社会整体人口治理的角度研究疾病或者其他健康危害控制的最佳途径。正如食品安全风险评估委员会主任委员陈君石在接受采访时即主张 “公共卫生照顾的是多数人的利益”^[51]。无可否认，这种分析对于提升监管决策的理性化确有帮助，但由于潜在利益分配变化是重要的政治问题，它应该在政策权衡阶段进行，而不是以 “科学” 的名义得出简单的结论。这样才能确保政策权衡更加清楚地展示于利益攸关者，从而确保最终的政策选择受到民主政治和个体健康人权等多种价值的约束。

2.评估内在的不确定性与政策、偏好影响的空间

除去可能超越其法定权限与能力范围，不适当地介入政策议题外，更加棘手的问题是，风险评估内在的局限会在各个环节产生大量不确定性，这使得科学家的个人偏好、价值判断和政策选择可能介入，从而影响评估的科学性。

（1） 危害识别。危害识别是指确定接触某种物质是否会导致对健康的潜在危害，这相当于确认某种物质和某种损害之间的因果关系。识别危害的一个非常有效的方法是进行有控制的人体试验，但是这一方法因涉及重大伦理问题而应用有限，动物实验和流行病学研究便成为最广泛使用的方法，《碘盐风险评估》 亦采用了这两种方法。动物实验是观察实验动物对某种物质的反应，如果某种物质被证明对实验动物有害，则可以推论对人体也有害；流行病学研究是针对某种物质，比较某一暴露水平的人群与更低暴露人群或者零暴露人群的统计数据，如果确定发病率因暴露而增加，则可以确认危害存在，前述滕卫平等人的研究即采用了这一方法。虽然这两种方法已经受到广泛认可，但均存在大量不确定性。

就动物实验而言，人体组织结构与再生系统与动物并不相同，代谢机理也存在差异，且实验状态下动物接触的化学物剂量与真实生活中人类接触的剂量差异巨大，动物观察的结果是否能够以及通过何种模型推演于人类，争论巨大。因此，在决定是否采纳某项动物试验结论时，由于缺乏科学共识，判断是高度个人化的，不同科学家的结论可能差异巨大。^[52]

就流行病学研究而言，它观察到的仅是现象之间的关联：伴随着暴露增加这一现象的是发病率增加。哲学上，通过归纳法建立的对过去经验的统计关联，是否能担保因果之间的必然连接，一直存在争论。^[53]毕竟，统计关联无法排除偶然巧合或者其他因素影响，那些否认食盐加碘与甲状腺疾病相关研究成果的观点正是基于这种原因：样本选择不科学无法排除偶然性；研究没有控制其他相关的因素，观察到的甲状腺疾病增多不能排除是因为其他因素导致，例如，检测手段的改进、现代社会环境和膳食条件的改变或者其他危害物质过量，等等。

这些质疑不无道理，但若过分深究，将彻底否认所有基于归纳法的研究，这在科学上是极激进的。毕竟，用统计关联取代因果关联正是现代科学得以发展的重要论述策略，它可以使人们无需执着于深层定律的探究，只需掌握概率证据所认可的假说，便可以做成行动的决策。^[54]因此，科学界亦采实用主义立场，对这一方法并不排斥，而是发展出判断相关研究说服力的若干准则，例如，被研究人群范围的大小、暴露于相关物质的水平和期间、对其他相关因素的控制，等等。但是，任何研究都受制于预算与时间，不可能完美。因此，如何认定一项研究说服力大小以及是否将其结论作为最终考虑的证据，缺乏客观的标准，高度依赖科学家个人的经验与偏好。

大量不确定性的存在，导致如何评估相关研究成果的意义缺乏共识，使得对于有关风险证据的收集、解释、评估这样的科学问题，也完全可能渗透着科学家个人偏好、价值判断的因素。^[55]以 《碘盐风险评估》 为例，报告引用了几项滕卫平课题组的研究成果——大概是因其研究成果影响广泛所致，但对于其关于碘过量与甲状腺癌的研究成果并未予以引用，也未予以任何评论；引用了WHO关于碘摄入充足地区的甲状腺滤泡癌发病率低于碘缺乏地区的研究，但对于国内外关于长期碘摄入过量导致乳头状癌发病率提高的研究却未予以引用，也未予以任何评论；引用了一位学者“长期摄入过量的碘可使甲状腺癌的发病率增加” 的研究，但最终结论仍然认为 “无明确的科学证据表明食盐加碘或者碘摄入过量与甲状腺肿瘤的发生相关”。^[56]这些判断固然有其科学考虑，但由于缺乏统一、客观的标准，亦无法排除个人偏好甚至政策考虑的影响。

（2） 危害特征描述。危害特征描述是要确定接受某种物质的剂量与不利健康影响发生概率之间的关系，其目标是要确定当人体暴露于某种物质的剂量 （例如碘摄入量） 在多少以内被认定为安全的，超过多少则被认定为会引发健康风险，从而为风险评估确立评判标准。危害特征描述也需要使用上述动物实验、流行病学研究等来建立剂量和反应 （不健康影响） 之间的关系，因此，前述阶段的不确定性亦会带入这一阶段。而且，选择何种假设、模型来判断安全与不安全的临界点，同样没有科学共识，不同方法得出的结论可能差异巨大，这又增加了新的不确定性。

以 《碘盐风险评估》 对碘可耐受最高摄入量 （超过该量即是不安全的） 的分析为例，美国 FNB 和加拿大卫生部联合制定的成人标准为1100μg/d，欧洲食品科学委员会定为600μg/d，相差近两倍，而我国营养学会定为1000μg/d，接近美国标准，偏宽松。^[57]标准不同固然有不同的科学理解，但同时也反映了政策考量与价值偏好：如果对风险保持谨慎态度，往往倾向于采用较低水平剂量作为临界点；相反，如果持乐观态度，往往倾向于采用较高剂量作为临界点。

再以 《碘盐风险评估》 对人群碘营养状况的评价标准为例，该报告使用了WHO/UNICEF/ICCIDD推荐的尿碘中位数 （MUI） 标准，即普通人群小于100μg/L为不足，100～200μg/L为适宜，大于200μg/L则为超过适宜量 （可能存在较低风险），大于等于 300μg/L 为过量 （存在健康风险）。^[58]但是，在具体判断碘过量人群大小时，该报告采用的是过量这一标准，而非超过适宜。^[59]这实际反映了评估委员会对风险持乐观态度的政策考量与价值倾向——如果谨慎一些则可能采用超过适宜量作为标准，毕竟风险本来就只是一种可能性，可能存在较低风险也是风险。

（3） 暴露评估。暴露评估是识别特定物质影响或者潜在影响的人口，描述其构成与规模，给出暴露的类型、范围、频率和时间。例如，要对食盐加碘引发的健康风险进行评估，显然需要掌握这一措施可能引发碘过量的人口数据，包括影响人口的规模、构成、分布等。实践中，暴露的数据通常是不完整的，高度依赖于估算，而这些估算高度依赖于所选择的抽样方式、计算模型，这些都具有大量内在的假定、近似值和不确定性。^[60]

《碘盐风险评估》 在暴露评估时，所依据的主要数据亦来自于中国疾病预防控制中心营养与食品安全所、地方病控制中心有关膳食、水碘、盐碘、尿碘和碘营养状况等方面的监测数据，其中大部分数据是与卫生部疾病预防控制局共同调查的结果，仅一项数据来自于独立的科研机构。^[61]卫生部疾病预防控制局本身就是负责碘缺乏病防治规划的制定和监督实施，可以说，其负有推广碘盐的政治压力，因此，由于没有引用其他研究数据做比对，很难证明相关数据在采样、模型建立上是否排除了偏见。

（4） 风险特征描述。风险特征描述是用易于理解的语言界定潜在危害的性质与程度，例如，风险很高、较高、较低、适宜，等等，从而帮助决策者和受影响的公众理解有关问题的性质。这样的描述需要整合之前危害与暴露评估的数据，因此，前期的不确定性亦会影响最终的描述。而且，通过量化的风险评估最终要形成一些定性的结论，这又增加了新的问题——即使对同样的数据，也可能存在不同的解读。

上述不确定是内在于评估科学自身的，无法根除，它本质上反映了现代科学的局限性：“根据大量关于科学哲学的文献，科学证据并不能证实（prove） 任何事情，而只能建构某种事情为真的可能性 （probablitiy）”^[62]。正是由于这些不确定性的存在，导致其科学性的规范要求可能遭受侵蚀：一方面，政策的考量可能干扰评估活动，使得那些基于政策考量做出的决定被冠以科学的名义，毕竟，当行政机关成功地运用科学对其决定进行包装以后，能够获得更多的尊重；^[63]另一方面，科学家也完全可能基于自身偏好的考虑，而采用不同假定、方法、模型，从而得出相去甚远的评估结论。^[64]正如推崇风险评估的一位美国官员也不得不承认的那样，风险评估的数据就像一个被捕的间谍 “只要你对他折磨得足够久，他就可以告诉你任何想知道的东西”^[65]。