社会医疗保险待遇及支付规定

（一） 社会医疗保险基本待遇

社会医疗保险报销比例与参保类型和参保人的身份（职工、居民、在职、退休），以及就诊医疗机构级别有关。通常来说，职工基本医疗保险（简称职工基本医保）报销比例高于城乡居民基本医疗保险（简称居民基本医保），退休人员报销比例高于在职职工。不同的基本医疗保险有不同的医保待遇，医疗保险管理部门会适时进行调整。

社会医保漫画

王大爷参加了职工基本医保，现已退休。他的爱人刘大娘多年来参加的是居民基本医保。两人患有高血压，一起去医院就诊，可报销的费用不同，刘大娘很是纳闷。这是因为两人参加的是不同类型的基本医疗保险，在医保基金筹资和待遇上有差别，职工基本医保年均缴费额要大大高于居民基本医保，待遇不同，报销费用也不同。

（二） 起付线与最高支付限额

社会医疗保险会设置“起付线”和“最高支付限额”，也可称为“封顶线”。

起付线一般指门、急诊及住院就医时医保基金的起付标准。医保一个年度内参保人自己需要承担起付标准以下的费用，起付标准以上的部分由医保基金按规定、按比例报销。各个省市自治区，起付线标准也各不相同。

“最高支付限额”一般指住院就医时医保基金的最高支付限额。也是医保一个年度内累积从医保基金获得的最高报销金额。最高支付限额各省市自治区的标准也不一样。

思考题：王女士为某市职工基本医保在职人员，2020年5月在医保定点医院住院治疗时自付了近万元的费用。7月由于感冒发烧到医院急诊就医，医院告知其仍处于门急诊起付标准以下，需自行支付，王女士感到非常困惑。你知道为什么吗？

（三） 大病医保

王先生参加居民基本医保，体检时查出得了癌症，到医院进一步治疗需要30多万元，超出了当年当地居民基本医保的最高支付限额。超出部分是否可以通过其他途径得到减免？

超出居民基本医保最高支付限额部分，可以纳入城乡居民大病保险范围，对于符合当地规定的大病范围内的疾病在居民基本医保支付基础上再给予支付。通常大病保险范围内费用的支付比例应达到50%以上，并且对贫困人口倾斜，以进一步减轻、减少参保人医疗费用负担。

小提示：目前社会医疗保险报销药品品种越来越广，建议根据自身状况，尽量使用医保基本药品，减轻医疗负担。

（四） 统筹账户与个人账户(https://www.xing528.com)

王阿姨每次去医院就诊，发票上显示个人账户支付金额为零，而在儿子就诊发票上看到个人账户支付有金额显示，这是为什么呢？因为王阿姨参加的是居民基本医保，儿子参加的是职工基本医保。职工基本医保设有个人账户，自己缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户。单位缴纳的基本医疗保险费划分为两部分，大部分用于建立统筹基金，在统筹账户内，少部分划入职工个人账户。个人账户资金主要用于门急诊就医和医保定点零售药店购药，统筹账户主要用于住院就医。上年度未用完的个人医保账户的资金，可跨年度结转使用，清算后有结余的会转到医保历年个人账户中，仍可继续 使用。

（五） 医疗救助

低保、特困人员参加城乡居民基本医疗保险时，个人缴费部分可以享受到补助，其中特困人员给予全额补助，低保人员给予定额补助。当发生门急诊或住院医疗费用时，还可按规定纳入大病保险、医疗救助等多重社会保障制度中，并可按相关规定报销门急诊、住院医疗费用。

（六） 异地就医

1. 异地就医报销

小许在上海市就职，参加了职工基本医保。近期，他探亲回到江苏南京，突发急性肠胃炎，在一医保定点医院就医。本次就医涉及跨省，医疗费用可以报销吗？

根据医保相关规定，异地急诊就医，患者需向就医医院索取急诊证明、发票、病历、费用明细等报销所需的材料，回到参保所在地进行报销。

2. 医保关系异地转移

老王的女儿在异地省市成家立业，从去年起老王就到女儿家帮忙带小外孙，像老王这种长期居住在儿女家的人要就诊怎么办？

随子女在异地城市长期居住的老年人可以办理异地就医手续。目前跨省异地就医住院费用可直接结算，覆盖四类人员：一为异地安置退休人员；二为异地长期居住人员；三为常驻异地工作人员；四为异地转诊人员。老王属于第二类人员，在异地居住生活而且符合当地参保地规定的，可以异地结算住院费。异地就医住院费用结算遵行“就医地医保目录，参保地结算政策”。也就是说在四川参保的，常住在上海，住院就医时医保目录参照上海，政策执行按照四川。

全国各省市异地就医医疗机构可以在“国家医保服务”APP中查询。

老王咨询相关部门后办理了异地就医备案手续，但门诊就医暂时还无法在全国范围内直接结算，相关政策正在研究和试点中。

异地就医手机界面截图