社会医疗保险基金：兑现承诺的制度结构

随着我国经济的发展，财政收入的稳步增长，一方面，政府具有了补偿社会医疗保险基金支付的能力，另一方面，国务院出台政策指出：“要充分发挥全民基本社会医疗保险的基础性作用、重点由扩大范围转向提升质量。”这也充分说明了政府有了提升社会医疗保险基金保障水平的意愿。但是，社会经济系统却有可能会对目标的实现效果产生影响，从而影响到目标的实现程度，所以，可以把影响承诺兑现效果的因素称之为制度结构因素。为了维持社会医疗保险制度的可持续性，政府需要做出可置信承诺，改变其违背承诺的负面影响，重构参保人对社会医疗保险制度的信任。具体来说，完成承诺行动需要从以下体制机制进行结构优化：

1）待遇给付的动态调整机制

弗里德曼指出价格机制具有市场信息的提供与激励两大功能。所以政府目标的实现还需要市场发挥重要作用。^[16]尽管行政定价违背了市场的核心功能，但是政府在构建制度上，提供市场无法提供的服务职能如公共卫生和基本医疗方面，这些服务具有重要作用。正如党的十八届三中全会指出，社会力量提供多元、有选择的医疗服务，政府负责监管、信息共享，并兜底全民基本医疗服务。随着物价水平上涨，医疗技术进步等，我国的医疗产品和服务的价格也迅速上涨，而社会医疗保险补偿系数的设定（封顶线、共付段、药品报销目录等）削弱了社会医疗保险基金给付力度和保障水平，需要对社会医疗保险基金待遇支付做指数化调整，从而维持“期初承诺”的支付水平。

首先，根据提升全民基本社会医疗保险质量要求，设定合理的社会医疗保险基金的补偿系数。补偿系数不仅是确定基金筹资标准的依据，而且决定了社会医疗保险基金的保障水平。此外，补偿系数又受到了逆向选择和道德风险的影响，如果逆向选择和道德风险不发生，则可以选择补偿系数为1。而如果补偿系数小于1，则应适当降低社会医疗保险基金缴费，力求做到筹资和支付对等。^[17]其次，确定社会医疗保险基金给付的水平。社会医疗保险基金给付水平是社会基本医疗费用支出与补偿系数的乘积。^[18]确定社会医疗保险基金给付水平的关键是确定基本医疗费用支出，可以根据基本药品目录和基本服务进行调整。最后，根据经济发展水平、政府政策目标、居民主观期望等变化调整社会基本医疗费用支出，并根据外部环境的变化调整补偿系数，从而确定新的社会医疗保险基金待遇给付标准。

2）补贴政策的法律约束机制

政府为了使人们相信在面临老年或者疾病风险发生后，可以获得一定水平的社会医疗保险基金补偿，需要不断地兑现承诺。通过承诺的兑现行动，使得人们确信政府有继续履行承诺的决心。不仅如此，政府要对社会医疗保险支付水平的动态调整和与通货膨胀率挂钩的理念写进法律，这将会进一步提高人们对于政府履责的信心。我国《社会保险法》第六十五条规定：“社会保险基金通过预算实现收支平衡，县级以上人民政府在社会保险基金出现支付不足时，给予补贴。”^[19]这从总体上把握了政府的责任，体现了政府履行承诺的必要性，但并没有指明履行承诺的程度和水平，所以，还需要做进一步的细化。当前政府需要做出的承诺行动包括：

第一，建立起专门的医疗保险“老人”补贴基金。我国城镇职工基本医疗保险规定退休人员不需要缴纳社会医疗保险基金，同时可以享受社会医疗保险基金补偿，意味着在职职工中所缴纳的社会医疗保险基金的一部分，被用来支付退休人员的社会医疗保险支出。《社会保险法》第二十七条规定：“参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到法定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照政府规定享受基本医疗保险待遇。”^[20](www.xing528.com)

严格来讲，我国城镇职工基本医疗保险不是一个完全意义的短期项目而是一个长期项目，市场化的改革、制度的转轨给社会医疗保险基金偿付带来了隐性债务。这就需要政府兑现对未缴纳医疗保险费的“老人”的承诺，政府偿还隐性债务是政府提供医疗保险基金专项补贴的依据之一。

第二，政府对农村居民参加新农合补贴的依据也需要做出承诺和法律限定，给予农民对新农合的信心。政府对于新农合补贴依据来源于政府对于农民、农村、农业的责任，有学者指出，长期的农产品价格的城乡剪刀差政策，是城市快速发展的原因，同时也是工业反哺农业的依据，这种理念也同样适合政府各项社会保障制度设计。如果把新农合中政府的补贴视为政府履行隐性债务的一种方式，那么，将新农合定位为一种医疗保险项目而不是医疗福利项目意义十分重大。新农合中的政府补贴属于政府履行承诺的行动，也是政府偿还隐性债务的行动。

3）制度融合的分离均衡机制

在当前我国两大基本医疗保险制度的设计中，存在着的主要问题是基于身份筹资，而不是基于收入筹资，所以在公平性上有一定的缺陷。当前阶段两种制度分割执行，由于缴费基数、筹资比例以及实际缴费额不同，考虑到兑现承诺的要求，需要对不同的制度承诺分别给予兑现，否则，一味地抬高或者拉低某种保险的支付水平，不仅有违承诺兑现的要求，也不利于各类主体之间公平的实现。从长期来看，需要进一步完善制度设计，改变这种基于身份的筹资模式，调整为基于收入筹资的制度框架中来。围绕人人享有健康保障的目标，在两种制度的融合中，不是体现身份差异，而是回归社会保险制度的横向公平原理。在社会医疗保险筹资中，收入较高的群体承担较多的缴费额、收入较低的群体承担较少的缴费额，在社会医疗保险基金的支付中，根据实际发生的医疗费用给予“期初承诺”保障水平的报销标准，从而实现全民公平享有健康权的制度目标。

总之，在目标导向的质量平衡中，不仅需要保证社会医疗保险基金收支的财务可持续，更要做到社会医疗保险政策的可持续，也只有同时做到财务可持续与政策可持续，才能真正实现社会医疗保险制度的可持续。所以，政府目标是社会医疗保险基金收支质量平衡中不可或缺的要素，社会医疗保险基金收支中政府对社会医疗保险制度承诺的不同兑现程度，决定了不同水平下社会医疗保险基金收支平衡层次。由此可以看出，政府社会医疗保险制度承诺兑现程度是决定社会医疗保险基金收支质量平衡的关键性指标。