社会医疗保险基金研究：期初承诺与过程公平

政府在进行制度供给之前，会有些隐性的制度目标承诺，即承诺参保人在发生疾病风险后，可以获得与参保人缴费费率水平相对应的补偿。在这个承诺支付中，主要包括：与社会医疗保险基金缴费水平相对应的支付水平；与契约订立时所承诺化解风险对应的保障项目；与契约订立时的缴费人群对应的保障人群。

1）维持适度的社会医疗保险基金补偿水平

保险人在履行医疗保险项目时不应该承担无限的责任，设有医疗保险费用支出时的起付线、封顶线、共付段，并规定了不同等级医院的不同报销比率和医疗保险基金支付的限额，体现了适度的医疗保障水平。“以收定支、收支平衡、略有结余”的社会医疗保险基金收支平衡原理，不仅体现在数量上，更要体现在医疗保障水平上，这就需要根据社会医疗保险基金缴费水平确定相对应的社会医疗保险基金补偿标准。当前，可以从两个方面完善：一是减负，降低社会医疗保险基金缴费水平。我国社会保障的缴费率位居世界第一，因此引发了社会的广泛关注与质疑，虽然形成的舆论压力和学界的讨论给了社会保障政策调整的窗口期，但减负的理论依据却鲜有提及。实际上，医疗保险制度的减负有着重要的理论基础和现实意义，各地区政府基本上形成了一致意见，但是力度还需要因地区而异，分区域调整。二是增付，即提升社会医疗保险基金补偿水平。降低医疗保险基金的结余水平，不仅是补偿公平的内在要求，而且也是保证社会医疗保险制度筹集和支付的制度公平的必要条件。值得注意的是，提升社会医疗保险基金的补偿水平主要指社会医疗保险基金的实际补偿水平，其途径不仅包括社会医疗保险基金的支付比率，而且还包括降低报销门槛，通过增强医疗机构和社会医疗保险报销的可及性，另外，社会医疗保险基金的减负和增付的方法可以综合使用。

2）规范社会医疗保险基金补偿项目(www.xing528.com)

社会医疗保险基金严格规定了社会医疗保险药品报销目录、社会医疗保险报销诊疗项目目录等。要明确社会医疗保险基金支出和公共卫生支出的区别，不能把公共卫生支出和预防支出的项目纳入社会医疗保险基金支出中，也不能将社会医疗保险基金支出的内容放在公共卫生支出中，应尽最大的可能区别医疗卫生的公共品性质和私人物品性质，明确补偿边界、提升补偿效率。如果将公共卫生支出纳入社会医疗保险基金支出，显然是将不属于“期初承诺”的范围项目纳入报销范围中来，这样会侵占本应补偿给其他疾病的资金，一来对参保人兑现疾病报销支出大打折扣，二来不利于社会医疗保险基金收支中实现过程公平。所以，对于医保报销范围内的项目应该给予足额报销，对超出范围内的项目则不能给予报销，充分体现了制度设计的目标期望。

3）提供政府财政补贴清偿历史债务

针对离退休参保者免于缴费的制度规定，造成统筹基金保持较高的结余率，应对离退休参保者因为老龄化所带来的支付压力，科尔、奈翁笙（2003）指出这在一定程度上加重了在职参保人社会医疗保险基金的缴费负担。^[7]同时，更多的享受人群也降低了社会医疗保险基金的补偿水平。可以考虑从社会医疗保险基金中分离出退休但未缴费人群作为政府的隐性债务，由政府出资偿还。为政府财政补贴介入社会医疗保险基金补偿找到理论依据。政府实现社会医疗保险基金收支过程公平的重要目标，就是要改变这种高水平缴费和低水平支付的制度设计，兑现社会医疗保险基金的期初承诺。^[8]