上海市家庭医生制度冲击的评述

1）就医习惯的非正式制度冲击

在医疗资源的使用上，参保人选择去何种医院接受服务往往影响社会医疗保险基金的支付水平。一般而言，患者在三级甲等医院所花费的医疗保险基金资源要多于一级社区医院，地方政府在实施中为了鼓励参保人优先选择社区医院看病，往往对在不同等级医院就医的参保人设定不同的报销比率。如上海规定，2001年1月1日后参加工作的职工，个人账户用完后，在支付700元的起付线后，门急诊部分由地方医疗费用附加报销，报销比率分别为：一级医院报销55%、二级医院报销50%、三级医院报销45%。

家庭医生制度正在逐步改变居民的就医习惯，缓解大医院医疗资源紧张的局面。上海市对家庭医生制度的开展工作较为重视，确立了“社区首诊、逐级转诊”，同时，对不同层级的医疗机构设定了不同等级的报销比例，在条件相同的情况下，选择社区卫生服务中心进行首诊，更能够减轻居民的医疗费用负担。上海市施行家庭医生制度之后，居民的诊疗行为发生了明显的变化，98.9%的签约居民小病往往首选家庭医生，这在一定程度上说明，签约居民对于家庭医疗服务的整体满意度较高。在签约居民对于家庭医生相关服务的满意度评价中，服务设施的评价最低（73.4%的居民认为满意或者很满意），服务态度的评价最高（95.7%的居民认为满意或者很满意），由此可知，家庭医生正在影响着居民的诊疗习惯，改变着居民的健康生活方式。

2）诊疗中医患关系的制度冲击

在家庭医生制度的推广过程中，就诊医生发挥着重要的作用。医务人员的推介是居民选择是否签约家庭医生的主要影响因素，在签约居民中，53%（377人）通过医务人员推介而成功签约。因此在后期家庭医生的推进中，就需要更好地发挥医务人员的引导作用；同时，社区仍然承载着服务信息传递的重要功能，社区的宣传栏起到了很好的信息传递作用，21%（134人）认为社区宣传栏在社区居民生活中具有不可或缺的影响力。扎根社区居民的家庭医生制度，有利于改善医患之间的关系。医生对于居民的身体状况有着信息的优势，可以引导居民的诊疗行为，签约家庭医生后，88.5%（624人）认为医患关系有所改善，这在一定程度上说明了家庭医生对于改善医患关系，缓解医患矛盾具有积极影响。

3）疾病预防与医疗支付关系的冲击(www.xing528.com)

家庭医生承载着健康管理和健康咨询的重要功能，应以病人为中心、开展以社区为基础的可持续的慢性病综合干预，加强签约居民健康体检或筛检，提高人群疾病确诊率。^[17]居民普遍认为家庭医生应该立足社区，提供慢性病管理服务（70%），大多数居民认为家庭医生应该提供健康教育、健康促进服务（53%），在条件允许的情况下，希望能够提供体检服务（48%）、出诊与送药服务（39%）、家庭病床护理服务（35%）等服务内容。健康管理和健康咨询是家庭医生被签约居民看好的两个主要因素，但也有很多居民的签约选择较为被动，对于家庭医生制度的理解还存在一定的偏差，甚至把家庭医生看成了是西方国家的私人医生，应该提供“随叫随到”的服务。^[18]但随着家庭医生制度的深入开展，这种认知正在发生变化。同时，居民对于家庭医生服务内容也有了更多的期盼，在开放性的问题中，许多居民“希望医生周一到周五都来社区服务站，做好服务”，这也使得政府公共服务供给面临压力，也对政府提出了进一步完善家庭医生制度的新要求。

4）医疗服务提供的激励机制的冲击

夯实家庭医生制度的基础性工作，要求培训家庭医生的技术水平与服务能力，建立起有效的薪酬激励机制。在社区卫生服务中，服务态度好、技术水平高的医生更能获得居民的认可。访谈中，有不少签约居民提到了家庭医生的服务态度很好，相对于大医院来讲，家庭医生与居民之间的距离更近，并且相互熟悉，具有信息优势。本次调查中95.7%的签约居民对于家庭医生的服务态度表示满意或者很满意，88.3%的签约居民对于家庭医生的医务水平表示很满意或者满意。尽管满意度的测量取决于居民的主观评价，受到很多因素的影响，但是作为医疗服务的接受者，对于服务提供者满意度的评价应该纳入对服务提供者的绩效管理中来，毕竟良好的医患沟通有助于建立起患者对医生的信任。而当前在对医务工作者的绩效管理中，服务态度、技术水平这些隐性指标所占据绩效工资的比重，却远没有学历、职称、年龄等获得的薪酬水平占比高。这也为改善家庭医生绩效评价体系和薪酬管理体系提供了一个思路。

5）社会医疗保险基金平等的制度期待

由被调查对象的回答可以看出，目前签约居民大多数为老年人群，主要因为：老年人群体更加注重身体的保养和疾病的预防，看重家庭医生的预防功能；老年人群体慢性病发生率较高，收入相对较低、医疗费用的负担较重，通过家庭医生制度签约，可以缓解医疗费用的负担。在家庭医生制度推行较好的区域较为成熟的中心城区如徐汇、静安等，这里人口老龄化的程度高，而且医疗资源的分布较为集中，有利于家庭医生制度的开展^[19]；在新兴城郊或郊区如松江、浦东等，由于工业化的发展、大型居住区的建设，人口导入数量庞大，医疗资源的供给未能跟上辖区人口增长带来的医疗需求，不能够满足更多居民的需要。所以，一方面可以在中心城区继续深化家庭医生签约制度，改进服务内容和增加服务频次，另一方面，也需要在人口导入大区和偏远郊区，围绕公共服务均等化的目标，加大社区卫生服务中心的建设，增设社区卫生服务站点，招募更多的全科医生，提升全科医生的专业技术能力和服务水平，稳步提高签约率，切实提升卫生服务效能。