公平指标的测量与评价：社会医疗保险基金研究成果

公平既有客观性，也融入了一定的主观评判。客观的公平性可以通过均值、方差、离差指数等进行测量，但是公平的主观感受却远不能用相对指标获得。为了能够更加实际地反映出不同指标对于社会医疗保险制度公平性的衡量，本书采用德尔菲法设计客观指标的权重，试图做到客观评价和主观评价的统一。在公平指标的选取中主要包括：社会医疗保险覆盖率指标、收支公平性指标和服务可及性指标三个指标内容。各指标赋权分别为0.25、0.5和0.25。运用等分法、回归分析法和综合指数法进行计算。总评价值在0.8～1为优秀，在0.6～0.79为中，小于0.6为差。

首先，覆盖率指标。

我国基本医疗保险制度经历了部分人群覆盖（城镇职工）到广覆盖，再到制度全覆盖的演变过程。有几个关键性的制度节点需要注意，一是1998年我国推出《城镇职工基本医疗保险制度》，该制度将非国有单位城镇职工纳入了基本医疗保险，实现了国有单位和非国有单位享受基本社会医疗保险的制度公平；二是我国于2007年开始实行《城镇居民基本医疗保险》试点，制度将城镇居民纳入基本医疗保险，实现了城镇职工和城镇居民享受基本社会医疗保险的制度公平；三是国务院于2016年1月12日印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，该制度将城镇居民基本医疗保险制度与新农合进行了整合，旨在实现城乡居民享受基本社会医疗保险的制度公平。在制度变革中，我国社会基本医疗保险制度的覆盖率也在不断提高，从1997年的4.5%的覆盖率，增加到2017年的94%的覆盖率，如图6－6所示。

图6-6　社会基本医疗保险制度覆盖率

从图6－6可以看出，我国社会医疗保险制度覆盖率增长逐步提高，已经接近了全覆盖的制度目标。随着社会医疗保险制度覆盖面的提高，我国医疗保险制度的公平性也随之上升。给更多的人提供医疗保障不仅是起点公平的开端，而且是机会公平所必需的制度设计。

其次，收支公平性。

衡量公平的指标有很多，如单因素分析、极差法、洛伦兹曲线与基尼系数、泰勒指数（Theil Index）、差异指数（ID）与集中指数等。为了能够简易化问题，本书采取了类似于洛伦兹曲线的设计思路。原始洛伦兹曲线公式如下：

根据城镇不同收入人群的数据，本书设P＝0.2，即将L（0.2）定义为最低20%个体总费用负担除以全社会费用负担。由于数据值为缴费率，所以把原始洛伦兹曲线变换为概率密度分位数函数形式：

在式（6.4）的基础上求得公平指数L（0.2）/L（0.5）。2002—2012年的公平指数图6－7所示。(www.xing528.com)

图6-7　城镇社会医疗保险基金收支公平指数

从图6－7可知，该指标反映了城镇不同收入居民医疗费用占收入的比例，2007年之前城镇职工基本医保公平值较高，并非因为制度的公平性较高，而是因为职工基本医保的内部公平性，掩盖了“城镇职工”与“非城镇职工”之间不公的问题。由于居民收入水平较低，尤其是城镇较低收入阶层，在没有医疗保险覆盖的情况下，社会医疗保险基金的需求未能满足，医疗卫生支出受到限制。同时，由于医疗卫生供给有限，人们在面对疾病风险时，无奈地选择了“大病拖、小病扛”。随着国民收入的提高，这种状况得到了改善，个体有了更多的收入来支付医疗费用，从而刺激了医疗卫生消费。

再次，医疗服务可及性。

这里的医疗服务可及性主要采用城乡之间每千人医疗卫生机构床位数据，以城乡合计每千人医疗卫生机构床位数为分母，用农村每千人医疗卫生机构床位数为分子，可以得到大致的城乡之间医疗卫生服务可及性指数，如图6－8所示。从2017年国家统计年鉴数据显示，从2001年以来我国农村千人医疗卫生机构床位数有了较大幅度的增长。并且自2009年以来农村医疗卫生床位数也有了较多的增长，但是与城市床位数的增长速率相比，其上升趋势放缓。

图6-8　城乡医疗卫生服务可及性指数

最后，基于公平指标的综合测量。

根据社会医疗保险覆盖率、待遇公平性和服务可及性指数的测量结果，并采用德尔菲法分别赋予各项指标的权重为0.25、0.5和0.25，可以看出我国社会医疗保险基金收支公平指数正在逐步提高，如图6－9所示。

图6-9　社会医疗保险公平综合测量指标

由图6－9可知，社会医疗保险公平综合指标从2003年的0.749提高到2016年的0.85，超过了医疗保险客观公平值0.8的水平，整整提高了0.11之多。由此，可以认为我国社会医疗保险基金覆盖面扩大的作用功不可没，但是也应当看到，随着社会医疗保险基金覆盖率逐步接近100%，带动社会医疗保险制度公平性的力量也在减少，医疗服务可及性指标以及社会医疗保险基金收支结构公平性指标方面还存在着较大的改善空间。