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基于参保人需求的帕累托最优策略

时间:2023-08-05 理论教育 版权反馈
【摘要】:在医疗体制改革之后,我国设计了起付线、共付段和封顶线等社会医疗保险费用补偿手段,旨在控制医疗费用不合理上涨和规避道德风险的发生。

基于参保人需求的帕累托最优策略

1)交易类型

社会医疗保险基金收支过程中,存在着三种交易决策行为。

第一种交易决策是个体是否参保的交易决策,行为人主要根据保险缴费多少和保险补偿的多少决定自己是否参加医疗保险。如果行为人参加保险后的效用大于未参保后的效用,那么行为人决定加入医疗保险,反之,行为人则选择不参保。

第二种交易决策是两个交易主体之间,在这种关系中行为人不仅是一个固定保险计划的接受者,更是保险方案的决策者。在两个行为人的交易中,只要有一个行为人做出不参保决策,另一行为人就无法获得保险项目带来的效用增加。因此,两个不同的交易主体做出的决策不仅要考虑自己的效用,而且要考虑另一个主体的效用,在两者的交易中达到帕累托最优。

第三种交易决策是参保人和保险人之间,这里把保险人,纳入医疗保险项目的交易中,考虑到保险人也是一个利益主体,也有自己的利益所在。参保人与保险人之间形成一个保险契约。一般来说,参保人缴纳社会医疗保险基金的过程,也是保险人筹集社会医疗保险基金的过程,意味着参保人与保险人之间就保险标的确立了某种契约关系。如果在投保期内,参保人由于某种保险覆盖范围内的疾病产生了社会医疗保险药品目录或诊疗项目目录中的支付时,保险人有义务给予相应的费用补偿。

2)基本假设

考虑这三种交易中存在两个基本假设。

假设1:参保人自愿参加社会医疗保险。尽管社会医疗保险是一种强制性的法律安排,但是究其内在的机理不难发现,这是风险规避与保险原理的制度演进的必然结果。[2]政府的介入、强制性手段的实施,充其量只是推动了制度的建设

假设2:保险人是医疗保险基金收支契约的提供者,保险人依据保险的原理提供合同,所涉及的保险业务开销由政府其他预算资金负担,这里的保费为纯保费。

3)参保决策

参保人依据参保前后效用水平的变化,来做出是否参加医疗保险的决策。如果参保人未参保的效用水平高于参保时的效用水平,则参保人选择不参保;如果参保人未参保的效用水平低于参保时的效用水平,则参保人选择参保。

首先,当参保人选择不参保时,参保人的期望效用取决于疾病风险的概率,如式(5.1)所示:(www.xing528.com)

W-wealth,参与人的财富(收入)水平或者期望效用。

C-cost,疾病损失发生的成本,为了治愈疾病所需要支付的医疗费用。

P-probability,损失(风险发生)的可能性。

由式(5.1)可知,在这里参与人做出不参保的决定,如果疾病发生则其会遭受w-c的损失,如果疾病不发生,则参保人不会遭受损失,其财富即为w,由于风险的不确定性,以及风险厌恶性假设可知,保险人的期望效用函数,即式(5.1)是一个严格凹函数。

接着,考虑参与人选择是否参保,根据参保前后的期望效用的对比决定,参保人的福利(期望效用)加入了保费π的多少。参与人参保的效用函数可表示为:

π-premium,保险人支付的保费。

由式(5.2)可知,如果参与人做出参保的决策,那么无论疾病是否发生,参与人只需要支付一个固定保费π,即使发生了疾病参保人也可以通过医疗保险报销全部的医疗保险费用支出。这里可以理解为在没有费用控制机制的情况下,参保人发生的医疗负担与其承担的成本无关,在医疗体制改革之前的劳保医疗、公费医疗阶段,企业事业单位承担了医疗保险的支付,个人不仅不需要支付保险费用,而且生病了也能够免费看病,从而导致了道德风险盛行,医疗费用的快速上涨。

在医疗体制改革之后,我国设计了起付线、共付段和封顶线等社会医疗保险费用补偿手段,旨在控制医疗费用不合理上涨和规避道德风险的发生。即参保人发生疾病风险后,保险人只是补偿所发生医疗费用的一部分,而另一部分则由参保人自己承担,这一点体现在基金筹集时加以考虑一个补偿系数δ,根据实际发生的医疗费用的一个比率δ,c采取了部分报销的手段,那么式(5.2)可以改写为:

由此可以看出,π取决于风险发生概率p、风险发生后的损失c与补偿系数δ的乘积即π=δpc,(1-δ)c是指保险人承担部分补偿后,由参保人自己承担医疗费用。补偿系数δ越小,需要由参保人自身承担的医疗费用越多,补偿系数δ越大,需要由参保人自身承担的医疗费用越少。

对比式(5.1)和式(5.2),或者式(5.1)和式(5.3),可以看出,参保人是否参保的条件为:

由式(5.4)可知,如果参与人参保后的效用大于其风险自留的效用,那么参保人即做出参保的决策。

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