目标回归因素对社会医疗保险基金的影响

作为政府实现公平权利和维护正义的一种制度安排，政府在医保基金筹资中的目标就是如何更好地帮助居民实现这种权利。作为公共职能的体现，政府应该回归卫生筹资的责任^[67]，在多支柱的医疗保障体系中，政府需要归位几种责任：第一，医疗救助项目的责任归位。严格界定医疗保险项目和医疗救助项目之间的不同功能。医疗救助项目具有纯粹单向资金转移分配的特点，即政府通过税收筹集资金，帮助那些有生存困难的个体，摆脱疾病的困扰所进行的资金转移，主要是为了实现结果公平的目标；而医疗保险项目确实能通过保险的制度化设计，分散劳动者的疾病风险，进而分散社会风险，实现过程公平的目标。所以政府设计医疗保险筹资水平不能把个体全部健康需要纳入，更需要考虑有支付能力劳动者的有效医疗需求。第二，公共卫生和疾病预防的责任归位。严格界定公共卫生预防和公共卫生保健的提供与疾病诊治之间的职责。政府对于公共卫生产品和一般医疗卫生产品具有不同的责任。对于公共卫生产品而言，具有一定的外部性特征，如果由私人直接购买和消费，那么可能会带来低效率，应该由政府承担全部责任或者主要责任；而对于一般性的医疗产品来说，不存在外部性或外部性较小，居民可以通过市场功能，运用价格机制的力量选择性地进行购买，由居民个体而不是政府负主要责任。第三，隐性债务偿还责任归位。因为当前在医疗保险基金的使用中，不仅包含正在缴费的在职劳动者，而且还包含曾经对国家社会发展做出贡献的退休劳动者。出于实现社会医疗保险制度建构目标的需要，在社会医疗保险基金的筹资中，政府需要承担起那些未能缴费，但会使用社会医疗保险基金人群的责任。

保险人目标实现的医疗保险基金筹资的影响因素包括：一是政府财政预算变量。政府维持一定水平的公共卫生支出不仅是其义不容辞的责任，也是政治正义的实现路径，各级政府通过财政预算、决算，保证了公共卫生的支出，由于历史原因，制度转轨中，老人和一部分中人未曾缴纳或缴足医疗保险，被纳入制度中来，享有医疗保险基金的支付。所以，从基金形成上来说，政府对已经退休而未缴费老人负有费用补偿的义务。二是筹资比率。政府归为公共预防和公共卫生保健责任后，需要由社会医疗保险基金化解医疗风险，剔除医疗保险基金无须承担的医疗救助责任后的筹资数额。

政府需要准备一笔财政预算进行开支，那么政府支出的方向和标准又是什么？作为合理确定政府支出的依据，有必要把政府需要承担不同的社会责任进行分解。第一，医疗保险领域内的政府支出。政府需要对占用社会医疗保险基金支付的“老人”进行补贴。由于“老人”在制度建立之前发生，没有交足可供长期享受报销待遇的储备金，需要政府评估这部分人口所需要的医疗费用支出规模。如果政府旨在建立一个短期的医疗保险项目，即用现在缴费的人群来支付现在享受的待遇，那么政府的补贴只需要按照在职者和退休者平均年度医疗费用发生数额，结合已经退休的老人人口数对老人进行补贴即可；如果政府旨在建立一个长期的医疗保险项目，即现在缴费的人群除了要规避当期疾病风险，还需要为老年后的疾病风险留有一定的费用支出储备，那么，政府需要根据已经退休老年人的年平均医疗费用发生数额，结合老年人口数进行补贴。第二，公共卫生领域政府支出。基于维护公共健康安全的目标，政府需要提取公共卫生预算支出，如面对大规模的疾病防控、巨灾风险补偿，提取公共卫生预算。同时把社会医疗保险基金主要用在个体疾病风险化解的补偿性费用支出上。第三，社会医疗保险运行、管理与监督费用支出。政府为防止医疗保险费用使用中道德风险的发生，也需要设计出一定的费用约束措施对医疗保险基金的支出进行控制，但这种控制也仅限于防止道德风险的发生，应该避免地方政府为完成其他目标推卸自身责任的情况，具体的费用控制规模以及起付线和共付保险的比率，应该满足参保人基本医疗卫生支出的需要。(www.xing528.com)

总之，在社会医疗保险基金收支平衡中，这些因素相互作用、交互影响。一方面，随着经济增长，居民收入获得了快速增长，人口老龄化进程加快等因素，促使社会医疗保险基金的需求得到进一步释放；另一方面，社会进步增强了参保人的主体权利意识，要求保险人提供更完善的社会医疗保险制度，满足个体的医疗需求和社会医疗保险需求。与此同时，在建立中国特色医疗保障体系的发展理念中，“健康中国战略”的全面实施，为保障参保人需求实现提供了可能，由此可知，社会医疗保险基金收支质的平衡性将与收支数量平衡共同影响着社会医疗保险基金收支平衡的适度水平。