社会医疗保险基金的筹资结构因素分析

在医疗保险基金收支数量平衡中，所涉及的一个核心问题，就是如何确定社会医疗保险基金的筹资水平，如果需要化解较多的疾病风险，就要提取更多的社会医疗保险资金用于再分配，那么对于其他目标的实现就会产生一定影响。一方面，如果选择化解较弱的疾病风险，则需要拿出较少的资金用于再分配，提高了收入分配的效率，医疗保障再分配的公平性就很难体现；另一方面，就社会医疗保险基金筹资的结构而言，如果仅仅考虑以工资收入作为提取医疗保险基金的基数，则对工资性收入占多数的人群而言就显得较为不公平，甚至还会出现“工资性收入劳动者”的收入去补贴“非工资性收入劳动者”的现象。^[51]在城镇职工医保中，如何才能做到权力导向和公平分配呢？范里安认为一个具有吸引力的性质就是对称。完全平等的分配也不一定是有效的，有效的方案应该是让拥有不同偏好或者嗜好的人以自己的平等分配和别人交换，从而达到帕累托改进。如果这种改进不断地重复，一直到没有一个行为人的状态变得更好，就称之为平等。^[52]假设有两类人群，一类人群工资收入较高，另一类人群工资收入较低，同时假设同等类型工资收入的人拥有相同的偏好特征。收入在医疗保险基金筹资中的公平配置可以用图4－2表示。

图4-2　医疗保险基金筹资公平与效率配置图

在图4－2中，较高收入者具有更多的疾病风险化解需求，从投保中所获得的效用水平也较高，所以，较高收入者愿意拿出更多的收入用于参保；而低收入者由于工资收入较低，参加医疗保险所获得的效用水平较低，则选择用较少的收入参加医疗保险，用较多的收入分配到其他如食物、衣服等基本日常支出中。在埃齐沃思（Edgeworth）图中，这两类人群的筹资水平既满足帕累托效率标准，还具有被市场广泛接受的公平标准，其他任何点上的筹资水平都存在进一步改进的空间，也没有达到公平和效率最优的目标。在医疗保险领域实现“低收入者他保、高收入者自保”原则也符合医疗保险基金权利导向的平衡标准。(www.xing528.com)

平等权利索取对医疗保险基金筹资状况影响，可以从以下几个方面进行。

首先，缴费基数因素。其逐步过渡到以纳税收入作为筹资基数。由于医疗保险基金的缴费基数为核定工资数额，一方面，非工资性报酬没有纳入进来，导致了缴费基数范围有限，在社会医疗保险基金所需要化解的疾病风险增大的情况下，缴费基数过小，势必会减少社会医疗保险基金筹资数额，从而带来了高费率的压力；另一方面，将非工资性收入纳入缴费，可以体现社会医疗保险基金收入的公平性，真正体现出社会医疗保险基金风险共担的特点，有利于体现出平等的健康权利。

其次，缴费比率因素。可以适当降低医疗保险金缴费比率。当前社会保险缴费费用负担比例较高，不仅不利于企业竞争力的形成，而且不利于劳动密集型的企业，导致了不同企业的缴费负担不均。政府降低缴费基数，有利于改善企业的营收环境，鼓励企业足额缴纳包括医疗保险基金在内的养老保险金。

最后，保险制度因素。三种基本医疗保险合并的基础是打破身份缴费。从当前社会医疗保险基金制度结构来看，城乡居民基本医疗保险基金已经纳入一体化的制度中，但是与城镇职工基本医疗保险还是两个系统。随着互联网发展迅速，各种就业形态的灵活多样，参保主体对于缴费也势必会产生新的需求，这就要从制度源头优化医疗保险基金收支制度，为过渡到统一、平等的国民健康保险创造条件。