疾病风险化解：社会医疗保险基金研究成果

社会医疗保险基金支付的多少直接影响基金收支的数量平衡，但是“以收定支”的数量平衡原则，却难以反应居民对医疗需求的满足程度。事实上，医疗保险基金支付的需求，产生了医疗保险基金使用的需求。所以，应该立足于居民的医疗卫生需求和健康需求，发挥社会医疗保险制度化解疾病风险的功能，实现社会医疗保险基金质量平衡的目标。

1）居民健康投资引致了医疗需求

人们对于医疗服务的消费水平取决于他们实际的医疗需求，这是决定个体利用医疗服务最为重要的原因。^[1]医疗卫生需求又是从何而来的呢？专家认为医疗卫生需求是从健康需求衍生出来的，健康被看作人力资本存量，医疗卫生支出被看作人们对健康的投资。^[2]这就把患者生病看作一种人力资本的损耗，为了维持人力资本，人们不惜进行投资，产生医疗卫生消费。尹特瑞利盖特指出患者对医疗的需求一般由所患疾病引发，患者为了保持健康会增加预防或治疗的需求。个体决定是否进行医疗卫生消费受到倾向、能力、需要的影响。^[3]年龄等因素会对患者的自然健康禀赋产生一定影响，人们根据自己的健康状况决定采取怎样的医疗行动。^[4]不仅个体健康状况会影响到医疗需求，而且家庭健康状况也会影响到医疗需求，明瑟认为由于家庭成员的健康状况可能通过疾病的传染，所以在考察医疗需求问题时，应该将家庭作为决策单位。^[5]有学者认为，人口老龄化会增加整个政府总体的医疗卫生消费支出。研究显示，老年抚养系数的上升带动了居民人均医疗卫生消费支出的增加。^[6]但也有学者把医疗卫生费用的上涨归因于医疗技术的进步。由此可以把医疗卫生的需求，看作人们为了保持健康状态的一种人力资本投资需求，主要受到身体状况、年龄和家庭因素以及消费能力如（收入因素）、消费倾向（如偏好特征）等因素的影响。

身体健康状况是产生医疗需求的首要条件，其他因素对参保人需求的影响也是出于改善身体状况或者担心身体健康状况恶化等方面的医疗支出。同时对于身体状况的理解发生的变化，也会影响到医疗支出。随着健康外延的扩大，改善健康状况的医疗支出也逐步从单一的身体层面，延伸到精神和心理层面，而这一因素可以从疾病谱的变化中看出来。

收入是影响个体需求的能力因素，收入状况好，个体才能有更多的资源投入到疾病的预防、诊断、治疗中，可以获得较高的健康存量；收入状况差，可供个体支配的货币资源较少，能够投入到疾病预防、诊断、治疗中的资源有限，个体健康存量降低。同时，个体健康存量也会影响到个体收入状况。

年龄状况既是一个微观指标，也是一个宏观指标，即个体随着年龄增长，在进入到老年后，发生疾病风险的概率增加，产生了更多的疾病预防、诊断、治疗需求；同时，随着一个国家或地区人口年龄结构的变化，健康维护的成本也会增加。

2）疾病不确定性产生了预防性需求

除了以上确定性的特征会对人们的健康产生影响，一些不确定性的特征也往往影响着人们的医疗需求。专家们把居民因担心未来的健康风险并寻找预防措施的建议称之为预防性需求（Precautionary demand）。^[7]为了面对不确定的疾病风险，个体会做出延迟消费行为的决策，这往往被看作消费需求不旺盛。专家们将未来医疗消费的不确定性引入预算约束，发现居民最优消费路径受医疗卫生支出的不确定性的影响。^[8]家庭会增加预防性储蓄以应对医疗服务消费的不确定性。^[9]在面临收入不确定性以及不完全的信贷市场条件下，消费者往往具有进行跨期平滑产生额外的储蓄动机，^[10][11]未来不确定性的减少将增加居民当期消费水平。^[12]这些研究把人们疾病风险的预期纳入当期一般商品消费决策中。除了皮肯恩、乌瑞博和威尔森（Picone，Gabriel，Martin Uribe，and R.Mark Wilson）的观点指出个体为了健康可能会增加当期保健类产品的支出，还有学者认为，为了应对未来可能的健康风险，人们会增加储蓄延迟消费。但事实上，居民对于自身何时会发生何种形式的疾病，以及发生某种疾病后，对于这种疾病的了解程度和医疗费用存在着信息不对称，会较为被动地接受医疗消费。

预防性需求中的收入相关。个体担心疾病不确定性带来的收入损失，在收入状况较好的情况下，增加健康预防性支出，降低发生疾病风险的概率；在收入状况较差的情况下，由于可供利用的资金有限，货币的贴现率较高，个体不得不把更多的资源用在当期消费上，从而减少预防性健康支出，增加了疾病风险和医疗支出，推动了医疗费用的上涨。

预防性需求中的偏好相关。面对信息不确定，个体有几种不同的态度：风险偏好、风险厌恶和风险中性，产生了不同的预防性健康需求。风险偏好的个体对疾病风险不敏感，不会增加预防性健康支出；风险厌恶的个体对疾病风险较敏感，则会增加预防性健康支出。(www.xing528.com)

3）信息不对称性增加了医疗需求

信息不对称往往被看作供方诱导需求的充分条件，规避供方诱导需求被看作控制医疗保险费用不合理上涨的政策内容，学者们开始重视医疗卫生服务供需双方的关系，讨论了诱导需求的影响。在信息经济学的分析框架中，医疗服务消费具有被动型消费的特征。居民在参保的情况下，医疗机构可能开具“大处方”或价格更高的药物，这也被解释为医疗保险并未减少自付医疗费用的原因。^[13][14]同时，国内学者也据此框架展开分析，研究显示相对于患者而言，医生掌握着更多的信息并具有更强的议价能力，这就使患者处于医患关系中被动的地位。^[15]不仅城镇职工基本医疗保险面临着诱导需求的问题，而且新农合参保人可能面临更多的诱导需求。^[16]对于自身病情的信息，个体和医生之间存在信息不对称性，产生了被动性医疗需求。

信息不对称中的住院床位。医患双方在疾病辨识、治疗和康复认知中存在着大量的信息差异，医院和医生能够按照既有医疗资源的供给状况，决定医疗卫生需求。医院加大设备投入，产生了更多的住院床位，增加了医疗设施使用，这在二三级中显得尤为明显。由于医院资源的区域性分布，居民选择机会甚少，加上公立医院“以药养医”“以械养医”的收入分配机制，使得医疗服务供给方，具有提供更多医疗产品和服务的可能。

信息不对称中的政府投入。由于在医疗费用的使用中保险人有着足够的信息优势，能够控制医疗费用与医疗保险费用的增长。保险人减少公共预防中的卫生投入，会增加全社会疾病发生的风险，造成更多的医疗费用支出；保险人减少对于公立医院的投入，将公立医院推向市场，会激励医疗机构追逐经济效益。“大检查”和“大处方”往往与医疗机构工作人员的收入关联，推动了医疗费用上涨，增加了患者的疾病负担。

4）医疗保险制度刺激了医疗需求

一方面，个体能力因素对医疗卫生服务利用有着重要影响，进而影响到医疗保险制度的需求；另一方面，相比较未参保时而言，个体参保后的医疗消费行为会呈现出明显的不同，医疗保险制度增加了个体消费医疗资源的能力。研究显示没有参加医疗保险对健康有显著的负面影响，医疗保险制度改善了人们的健康状况。^[17]国内的研究也似乎证实了这种结论，研究显示，医疗保险缴费率增加1%，医疗卫生消费将增加2.1%。^[18]研究人员发起的一项基于65岁以上老年人群的研究也显示社会医疗保险制度提高了老年人的就医程度，^[19]居民的社会身份也将显著影响到报销费用的高低，不同社会身份意味着不同的医疗保险项目，^[20]在我国，不同的保险项目之间在报销标准和报销比例上都存在着明显的差异。专家们研究了新农合对农民医疗消费行为的影响。^[21]结果显示，参加新农合的农村居民家庭改善了营养结构、增多了家庭消费支出。^[22][23]在不同的储蓄水平下，参加新农合对于农户储蓄都有显著的减少效应，而这也可以视为居民参保后的预防性储蓄减少。^[24]在准确估计了医疗保险对于老年人卫生服务利用的影响后，专家提出了强化基本社会医疗保险制度底层福利设计的建议。^[25]由此可知，无论是城镇职工医保还是新农合，无论是年轻人群还是老年人群，参保对于其医疗消费都具有更加积极的作用。

纵观以上文献分析可知，人们对于医疗服务的利用受到健康需求的影响，而健康状况和医疗卫生支出之间又存在因果联系。在图4－1中，首先是疾病预防和年龄特征影响了居民的身体状况，身体状况的客观事实又与健康愿望、收入状况和教育程度等共同产生了医疗需求和保险需求。由此进入到两个市场，即医疗服务市场和医疗保险市场。在医疗服务市场中，医疗需求与医疗供给决定了医疗消费即医疗支出，医生行为和医院动机相结合，增加了医疗卫生供给；医生行为和医院动机又受到政策环境和财政投入的影响；在医疗保险市场中，居民保险需求和供给，分别决定着社会医疗保险基金的筹资水平和支付水平；政策环境又决定着社会医疗保险基金的结余水平和管理水平，从而影响社会医疗保险基金的支付水平，筹资水平也受到财政投入的影响；由于保险的第三方付费性质，保险供给不仅影响到医疗服务市场的供方即医生、医院行为，而且影响着患者的医疗需求。

图4-1　医疗消费水平决定图

由图4－1可知，影响健康状况的因素很多，有一些会导致人们出于预防性需求直接增加消费支出，另一些因素会导致预防性储蓄的发生以应付这种不确定的风险。医疗保险具有增加医疗支出的特点，释放了人们的医疗需求，而医患之间的关系对医疗卫生支出也会产生影响。以上研究对探寻居民参保后的医疗卫生需求，以及探索医疗保险基金的需求都具有重要意义。