数量平衡下保险人目标偏移的负效应-社会医疗保险基金研究

1）过度总额控制增加了患者医疗费用的支出

政府为了维持医疗保险制度的可持续发展，把维持社会医疗保险基金财务可持续性作为制度实施的保证，着力于从对社会医疗保险基金支付的控制上解决问题。越来越多的地方实行了总额限定，尤其在“以收定支、收支平衡、略有结余”的方针指引下，控制社会医疗保险基金的使用成了保险人工作的重心。同时，政府又由于面临经济体制改革的压力，很难拿出足够的财政资金补贴到药品和医疗机构中，在市场化改革的背景中，出于提高医院管理效率、减轻政府压力的需要，公立医院被推向了市场，成了自负盈亏的利益主体。为了维持公立医院的运行，医院被准予通过药品加成获得收益补偿。但是，这在一定程度上加剧了社会医疗保险基金的不合理使用，即使在采用总额预付制的背景下，名义上的社会医疗保险基金支付费用减少，但实际上总的医疗支出并没有减少，而是以患者承担更多的非社会医疗保险基金报销药品为代价的。尽管政府管制的目的也许是降低医疗服务的收费，但是却带来了叠加的服务量和药品使用量从而导致了更高的医疗费用支出。

2）医师价值低估降低医疗资源的利用效率

医师的劳动价值没有被体现，导致了高效率医疗资源被利用的目标难以达成。社会医疗保险制度的目标之一应该是让有限的医疗资源得到高效率的利用，而决定医疗资源利用效率和利用水平的除了患者的选择和政府医疗卫生资源的投向，更为重要的是医疗资源的直接提供者——医院或者医生。医生决定了医疗资源使用的多少，因为其可以根据病情的判断选择医疗资源的使用量，更可以依据自身专业和经验的判断决定患者医疗资源使用量。在医疗市场中，医生作为医疗服务的提供者，也需要通过劳动和所提供的产品换取劳动力报酬，如果医生的劳动力价值无法通过卫生服务收费获得，在“以药养医”的背景下，医生就会选择“多开药”“乱用检查项目”等方式获得，进而降低了医疗资源的利用率。(www.xing528.com)

3）行政控制压低了政府提供服务的效率

在医疗服务供给上，政府重视行政控制，却忽视了服务提供的效率。其一，参保人希望基本医疗保险能够满足防范疾病风险和降低医疗负担的需求，但是涉及社会医疗保险基金的支付水平和结构，参保人和保险人之间很可能产生争议。参保人希望保险基金承担更多的医疗卫生支付。在目标多元化的背景下，保险人具有把社会保险和社会安全让位于经济增长目标的动力。为了实现经济快速的增长，保险人不得不减轻企业负担，让其轻装上阵，通过市场与社会来分担一定的企业责任。医院被推向了市场，基本医疗的功能被推向了社会，产生了以药养医，打破了传统的医患关系。其二，保险人行为具有路径依赖，在特定时期，为了维持经济的高速增长，弱化了保险人的社会保障责任和社会安全目标。尽管规定了以收定支、收支平衡的制度规则，但过多地强调资金的有限使用，对诊疗费用进行价格管制，使得医生的行为产生偏离，损害了制度的运行效率。