社会医疗保险基金收支平衡研究

社会医疗保险基金收支中的不公平，直接导致了不同社会主体之间社会医疗保险基金补偿的不公平与医疗负担的不公平。这种不公平的实质是社会主体之间医疗负担的不合理转嫁，在社会医疗保险基金中这种转嫁体现在：社会医疗保险机构与个人之间、政府与个人之间以及不同的个体之间。

1）由社会医疗保险账户负担转嫁为个人负担

社会医疗保险账户既包括社会统筹账户也含有个人账户。从权利约束上看，尽管参保人对于个人账户的权利要大于社会统筹账户，但二者都是由参保人劳动所换取的劳动报酬强制性缴费形成，在这里统称为社会医疗保险账户。根据社会医疗保险基金缴费与补偿相对应的原则，社会医疗保险账户支付数额和比例的多少取决于社会医疗保险基金的缴费水平。社会医疗保险基金的缴费水平越高则社会医疗保险账户的保障力度越大，保险人支付的医疗费用补偿额和比例也越高；社会医疗保险基金的缴费水平越低则社会医疗保险账户的保障力度越弱，保险人支付的医疗费用补偿额和比例也越低，如表3－2所示。

表3-2　有无费用转嫁对社会医疗保险账户和个人自负的影响

根据前面分析可知，我国当前城镇职工医保的缴费水平较高，如上海的社会医疗保险基金缴费的综合负担率高达12%，如果没有转嫁存在即B（代表工作期间未缴费的退休人员享受的医疗基金补偿）和C（代表通货膨胀的损失和其他管理成本）的损耗为零，则参保人应该获得较高的社会医疗保险基金账户补偿，最终参保人个人自付较低的医疗费用。而实际上，正是由于B和C的存在，使得社会医疗保险基金账户补偿的水平较低（其中包含了B和C部分的损耗），从而，加重了个人自付的医疗费用。尽管20世纪90年代以来社会医疗保险基金收支数量总体平衡，但是“看病难”“看病贵”的现象却较为严重。究其原因不难看出，一方面正是由于允许医院药品加成增加收入，保险人（或地方政府）降低社会医疗保险账户报销比例（如纳入报销范围内的药物较少，而报销范围外的药物较多），增加了患者的医疗负担；另一方面，保险人采取了控制费用的制度设计（如起付线、封顶线、共付段），个人账户和起付线的设计可以提高成本意识，而统筹基金按比例支付也能避免社会医疗保险基金的过度消费，但是封顶线又降低了保险的价值。^[19]

同时，在城居保和新农合中，社会医疗保险账户的转嫁也加重了患者的负担。研究显示，我国新农合的平均报销率只有26%左右，即使这一比例略有提高，但是由于快速上涨的医疗检查费用，使得城乡居民的医疗费用负担不降反升。^[20]由此看出，正是由于社会医疗保险账户的较低支付水平，将部分本应由其承担的医疗费用转嫁到参保人身上，从而加重了参保人的医疗负担。这种医疗保险基金过高的结余与“看病难”“看病贵”问题没有得到彻底的解决，使得一些城乡参保居民的医疗权没有真正实现。

2）由政府财政负担转嫁为社会负担(www.xing528.com)

20世纪90年代，政府为了提升国有企业的竞争力，推进了劳动保险制度的社会化改革历程，地方政府由于财力的限制，一方面，在建立社会医疗保险账户的同时，把已经退休或者长期享受企业保障的人群推向了市场，这部分群体没有缴费而享受较高的社会医疗保险基金支付（形成了图3－5中B部分的社会医疗保险基金补偿），形成了类似于养老保险的医疗保险隐性债务；另一方面，政府把医院推向了市场，允许医院通过药品加成补偿收益（形成了图3－5中C部分社会医疗保险基金损耗）。

对于医院而言，改革促进了其自身利益实现，每个医疗服务系统都追求两种目标：^[21]第一个是提高患者的生活质量，第二个是提高医疗服务人员的生活质量。对于这两个目标更容易被提倡的是第一个目标，如提升照顾病人的质量、增加患者价值、拯救生命等，而往往忽视第二个目标，这会导致医疗服务人员通过道德欺骗、医疗浪费、滥用药物等获得收益。国内的研究也印证了这一现象。对于医疗费用上涨中不合理飙升的部分，已经偏离了其应有的轨迹。^[22]专家认为医生对于服务变量任意操纵，药品商与医院管理者、医生之间几近公开化地串通合谋剥削患者的利益，不仅严重扭曲了医疗服务产品的提供和需求，如药价虚高、医药服务需求下降等，而且直接导致了患者医疗（药）费用巨幅攀升。^[23]

由于政府财政责任的缺位导致的医疗费用的飙升从两个方面增加了参保人的负担：一方面，在社会医疗保险基金支付阶段，医疗费用的不合理上升，直接增加了医疗费用的个人负担部分的数额；另一方面，在社会医疗保险基金缴费阶段，由于医疗费用的上升，导致预期的医疗保险费用上涨，为了维持现有的医疗保障水平，需要提高医疗保险的缴费数额，从而增加了参保人的缴费负担。

医疗费用的上涨不仅影响了参保人，而且增加了整个社会的医疗费用负担。整个医疗价格（包括医疗服务价格、医疗设备检查价格和药品价格）的系统性上涨，增加了个体通过自身化解疾病风险的成本，尤其使没有参保个体的医疗费用负担变得更重了。相对于参加城镇职工基本医保的居民，拥有城居保和新农合的居民高血压诊断率和治疗率显著偏低。^[24]这说明，即使在参加了城居保或新农合后，这部分个体的医疗负担依然较重，医疗需求无法有效满足。

3）个体之间的医疗负担转嫁

（1）中高收入者的医疗需求推高了低收入者的医疗负担。医疗技术进步对社会医疗保险基金在不同群体之间转嫁负担提供了可能，并在一定程度上成了医疗费用上涨的主要推动力。有国外专家指出在很多低收入国家，随着城市化进程的推进，中高等收入阶层迫使政府提供昂贵的高技术服务（从CT扫描到器官移植），把大量政府健康预算支出用于少数高精尖机构：一方面，中高收入者拥有更多的收入，有能力消费更高的医疗设备，并从政府健康预算支出中获益；另一方面，由于医疗技术的进步，增加了低收入者看病的费用，从而被动接受了较高的医疗负担。^[25]

（2）人口年龄结构的老化加重了劳动者的医疗负担。人口年龄结构的变化对医疗费用造成的影响同样不可忽视。斯皮尔曼（B.C.Spillman）等用美国8万多名65岁以后死亡的老年人的实例，检验了“寿命的延长”对医疗费用造成的影响。^[26]除了生命的健康维护可能需要占用社会医疗保险基金的资源，生命终极关怀理念的强化也提升了居民对医疗保险的需求，增加了社会医疗保险基金的补偿。随着老年人生命的延长和退休人员不缴费、报销比率更高的现状，需要参保的劳动者缴纳更多的社会医疗保险基金，从而加重了其医疗费用负担。

（3）医疗资源分布的不合理改变了参保人之间医疗补偿结构。我国当前医疗资源分布的不合理体现在两个方面：第一，城乡差异，无论是数量还是等级城市的医疗机构都要高于农村；第二，主城区和次中心区（或者郊区）的差异，主城区的医疗机构数量分布要比次中心区密集，主城区的医疗机构的等级要比次中心区高。在同等缴费的情况下，城市主要城区的居民更容易享受到较高的医疗服务和更有效的医疗费用补偿。