社会医疗保险基金研究：权利目标扭曲与制度公平

旨在为分散疾病风险而建立的社会医疗保险制度，起着维护社会公平的作用，而社会医疗保险基金收支的公平性不仅是社会医疗保险制度建立的起点，也是社会医疗保险制度运行一以贯之的理念，更是社会医疗保险制度建立的重要目标。当前我国社会医疗保险基金收支中存在的公平缺陷主要包括：

1）以工资性收入为基数凸显起点不公

我国城镇职工基本医疗保险（简称“城镇职工医保”）制度规定以工资性收入作为缴费基数，非工资性收入不纳入城镇职工医保缴费基数。除此之外，对工资性收入给出了最高和最低缴费基数限额。如上海市城镇职工医保政策规定，职工缴费基数标准为上一年度社会月平均工资，参保人月工资超过上一年度社会平均工资的60%，又低于300%的按照实际工资作为缴费基数；参保人月工资超过上一年度社会平均工资的300%以上的，按照上一年度社会平均工资的300%计算；参保人月工资低于上一年度社会平均工资60%以下的按照上一年度社会平均工资的60%计算。为了能直观反映不同收入人群的负担情况，根据上海市2013年医疗保险缴费基数和缴费率，设定了A、B、C、D、E五类不同收入档次的参保人群，他们的月度工资性收入分别为：2 500元、8 000元、8 000元、25 000元和50 000元。其中，A类人群的工资收入低于上一年度社会月平均工资的60%；B类人群和C类人群的工资性收入相同，在最低缴费基数标准以上、最高缴费基数标准以下，相对于B类人群，C类人群拥有一定的非工资性收入；D类人群和E类人群的工资收入超过了最高缴费工资基数，并且还具有更多的非工资性收入，甚至E类人群非工资性收入远远超过了其工资性收入，如表3－1所示。

表3-1　不同收入人群的医保缴费额和负担率

注：2012年上海市社会月平均工资为4 692元，意味着缴费上限为14 076元；下限为2 815元；社会基本医疗保险费率为12%，其中，单位缴纳的医疗保险费率为8%，地方医疗费用附加费率为2%，个人缴纳费率为2%。

从表3－1中可以看出，收入较低的A类人群，缴费额占总收入的比率较高约为14%；收入较高的D、E类人群，缴费额占总收入的比重较低约为3%和1%，参保人收入越低缴费负担越重、收入越高缴费负担越轻。对比B、C类人群可知，尽管这两类人群缴费额相同、缴费额占工资性收入之比相同，但由于B类人群没有其他非工资性收入，其综合负担率即缴费额占总收入的比率为12%要高于C类人群的7%。富裕阶层由于存在着很多非工资性收入，却免于核算保费，依靠工资性收入的中产阶层的高收入群体，实际工资超过了缴费基数的上限，承担较轻的社会医疗保险缴费负担，导致收入越高的阶层社会医疗保险缴费占总收入的比重明显偏低。这种制度设计明显具有一定的累退性质，缺乏横向公平性，没有真正体现不同参保主体的能力差异，凸显了社会医疗保险基金缴费的不公平。

2）较高缴费与较低补偿凸显过程不公

以上分析可知，由于工资性收入较高的劳动者不会缴纳更高的社会医疗保险基金，非工资性收入也没有纳入社会医疗保险基金的缴费额，所以，主要依靠工资收入为主的中低收入劳动者来承担社会医疗保险缴费责任。尽管他们的缴费负担较重，却没有因此获得更多的社会医疗保险基金补偿，而且他们还承担了退休人员或其他未缴费人员的社会医疗保险支出，导致其医疗费用补偿的水平变得更低了。对于劳动者缴费与补偿的关系可以用图3－5予以说明，图左边的A代表缴费主体A的社会医疗保险基金缴费，图右的A1代表缴费主体即期享受的社会医疗保险基金补偿，A2代表缴费主体的未来补偿（即个人账户滚存余额），A3代表工作期间缴费的退休人员即期享受的医疗基金补偿，B代表工作期间未缴费的退休人员享受的医疗基金补偿，C代表通货膨胀的损失和其他管理成本（包括医疗服务、药品、医疗设备使用中的道德风险等）的损耗。

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图3-5　社会医疗保险基金缴费与补偿示意图

图3－5的左边表明了社会医疗保险基金的缴费或筹资。可以看出，经办机构筹集社会医疗保险基金的过程也是参保人社会医疗保险基金缴费的过程，社会医疗保险基金账户分为个人账户和社会统筹账户，前者从劳动者工资收入中代扣代缴，辅之以一定的单位缴费投入，后者主要是用人单位缴费，没有直接从劳动者工资收入中予以扣除。但是，无论是直接从劳动者工资收入中扣缴，还是用人单位的缴费，都必须由劳动者提供劳动以换取，被视为用人单位的劳动力成本。图3－5的右边，表明了在社会医疗保险基金筹集后，主要由经办机构来运营和管理，并根据疾病发生的情况，对保障范围内的人群支付基金，给予与承诺水平相对应的补偿。根据图3－5可知，劳动者所缴纳的社会医疗保险基金为5个单位的A，而实际上其获得补偿的部分为三个单位的A，即A1、A2、A3。在这里A1具有横向补偿的特点，即不同参保人之间的相互补偿；A2具有自我补偿特点，即参保人不同时期的递延补偿；A3兼有A1和A2的综合特点。

如果说A1、A2、A3能够体现医疗保险分散风险功能的特征，体现了社会医疗保险基金运行的过程公平，那么，B、C则缺少了这种特征，它们或是加重了劳动者的缴费负担，或是削弱了社会医疗保险基金的保障功能，违背了社会医疗保险基金的过程公平。在缴费人口相对稳定的情况下，提高缴费率就成了增加社会医疗保险基金来源的手段。尽管当前我国实行的是“以收定支、收支平衡、略有结余”的社会医疗保险基金筹资原则，但是社会医疗保险基金一旦被筹集到经办机构，参保人就不能左右基金的使用。为了保证基金足额支付，不至于出现收不抵支的危险，社会医疗保险机构或地方政府往往设计出较为谨慎的费用支付方式^[14]，部分社会医疗保险基金结余由此而生。2016年全国社会医疗保险基金累计结余14 964.3亿元，结余率达到138.9%。^[15]这在一定程度上，降低了参保人支付的待遇水平。同时，社会医疗保险基金也在为低效的基金管理手段和低下的基金增值能力买单，投资回报率都会成为影响纵向平衡费用的重要因素。^[16]从而，在社会医疗保险基金的收支结构中，劳动者承担的社会医疗保险基金缴费高，得到较低的社会医疗保险基金补偿。医疗卫生服务生产多少、为谁生产可以基本上看作一个市场行为，但医疗卫生服务最终如何分配、以什么标准分配则更多是一个价值问题。

3）统筹城乡社会医疗保险中平等健康权利误读

近年来，城居保和新农合的覆盖面逐步提升，覆盖城乡全体居民的基本医疗保障制度框架初步形成。2012年，城镇职工医保、城居保和新农合的参保人数已达到13亿人。^[17]这在一定程度上，给了人们统筹城乡社会医疗保险制度的信心，但忽视不同制度发展历史，过多地追求主体之间的横向公平，是一种对社会医疗保险基金公平性的误读。

首先，城居保或者新农合与城镇职工医保的项目特征不同。城居保和新农合具有短期项目特征，即社会医疗保险基金仅限于当期缴费当期享受，城乡居民只有在缴费年度内享受医疗保险的待遇支付，如果在某一个年度内没有缴费则无法享受到医疗保险的待遇支付；城镇职工医保具有长期项目特征，参保人不仅在缴费期可以享受，而且在退休之后仍然可以享受，较高的缴费额是退休后获得社会医疗保险基金补偿的基础。

其次，城居保或者新农合与城镇职工医保的缴费水平不同。和城乡居民医疗保险不同，城镇职工医保采取的是单位缴费和个人缴费相结合的统账结合模式，即个人缴费进入个人账户，单位缴费进入统筹账户，同时，也按照一个较低的比例划分到个人账户中。以上海市为例，基于2012年社会平均工资的城镇职工医保缴费额为7 882元，而2012年新农合缴费额约为1 100元，城镇职工的缴费水平是农村居民缴费水平的7倍多。即使在城居保和新农合合并后，2017年上海城乡居民基本医疗保险筹资标准分别为1 100元、2 900元、4 300元、4 300元，其中个人缴费分别对应为110元、720元、535元、370元；而城镇职工按照平均工资6 504元/月，综合缴费率为11.5%^[18]，可以计算出最低60%、平均100%、最高300%，年度缴费分别为5 385.31元、8 975.52元、26 926.56元，其中个人缴费分别对应为936.58元、1 560.96元、4 682.88元。由此可以看出，两者的缴费水平相差甚远。

最后，城居保或者新农合与城镇职工医保的强制特性不同。城居保和新农合具有非强制性，城乡居民可以有选择性地参加或者不参加保险项目，参保主体（城镇居民和农村居民）中断保险的情况屡见不鲜。所以，可以看出这种项目不是完全意义上的社会保险，它依靠政府财政的支持才得以建立，二级政府的筹资在城乡居民医疗保险中的筹资占据主要地位。而且，部分地区的新农合实际缴费人群不到参保人数的三成。这种非强制性的保险项目，由于可以享受到上级政府的财政补贴，往往成了某些地方政府套利的工具，不仅有违制度供给的效率，而且还丧失了制度的公平性。

三种制度的差异表明，在此条件下，如果简单地把统筹城乡社会医疗保险看作拉低城镇职工医保水平，并以此作为补贴城居保和新农合的理由，不仅加大了城镇职工医保期初承诺兑现的难度，而且影响了社会医疗保险基金收支公平性的实现，同时，也难以保障城镇职工通过社会医疗保险制度化解疾病风险的需求。