制度平等权利目标的发展：社会医疗保险基金研究

国务院出台政策指出，要充分发挥全民基本社会医疗保险的基础性作用，重点由扩大范围转向提升质量，并按照构建“更加公平、可持续”的社会保障制度的目标继续前行。《“健康中国”2030规划纲要》提出了共建共享、全民健康，建设健康中国的战略目标，核心是以人民健康为中心。社会基本医疗保险制度作为社会保障体系的核心，对社会保障公平持续发展至关重要。在“十三五”时期甚至更长时期内，围绕社会医疗保险制度对于健康权的满足、医疗权的实现等问题，势必成为医疗保险制度改革和政策完善的重点方向。在社会医疗保险质量理念提出之前，我国居民健康权的发展大体经历了以下阶段：

1）改革开放前的低质平等阶段

在这一阶段，居民健康权利的实现可以看作制度内的平等与制度之间的不平等相互交织，在分割的城乡社会医疗保障体系下，“社会医疗保险基金”收支平衡研究主要围绕城镇职工展开。改革开放前，我国经济发展水平不高，以社队为中心的农村合作医疗承担着保障广大农村居民健康权的使命，而城市主要以单位保障为特征的公费医疗和劳保医疗制度保障了城镇机关、企事业单位职工的医疗权利。几乎全体城镇居民和大部分农村居民都能够获得一定的医疗保障。在这一时期由于经济发展水平较低，医疗设备简陋、诊疗手段单一、药品种类缺乏，使得人们尽管在制度内拥有一定的医疗权利，但是在城市和农村的二元结构中，实际上存在着城乡之间卫生权利的不平等。即使是纳入保障计划的人群也因为缺医少药而无法实现真正的健康权利。一方面，城镇职工基本医疗保险费用上涨迅速，给参保企业带来了严重的资金负担，造成了“一人参保全家享用”的不合理现象；另一方面，农村医疗水平落后，医疗资源的可及性差，农村居民即使参加了合作医疗保险，也往往很难享受到与城镇职工同等的健康权利。

2）改革开放后的平等重构阶段

随着1998年城镇职工基本医疗保险的建立，解决了传统的劳保医疗所带来的财务不可持续问题，学界开始围绕医疗保险基金收支展开研究，方向主要集中在抑制医疗保险费用不合理上涨等方面。有学者指出，未来的社会医疗保险基金支付，也会像养老保险一样出现支付危机，进而威胁到制度的正常运行。这阶段的研究重点是通过增收节支的制度设计，确保基金的给付，从而维持社会医疗保险财务制度的稳定。在劳保医疗转变为城镇职工基本医疗保险的过程中，我国进行了医疗保障制度覆盖面的扩大工作。覆盖面的扩大不仅拓宽了社会医疗保险基金的来源渠道，提升了社会医疗保险制度的风险分散功能，更使得原本没有纳入制度框架中的城乡居民参与到医疗保障中来，构建了城镇居民基本医疗保险和新农合。这两个险种中政府分别提供了不同程度的补贴，更好地体现了政府责任，保证了居民平等享有医疗权和健康权。但不可否认的是，在医疗保险基金的支付中，城乡居民所享有实际保障水平与制度设计的标准还存在一定的差距，也造成了大量的结余，阻碍了城乡居民参保人健康权利的实现。随着社会医疗保险制度的多维度发展，医药卫生体制改革的深化，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新农合等三类社会医疗保险制度的整合推进，在实现制度体系全覆盖的同时，也给未来的社会医疗保险基金的支撑能力带来了更多的不确定性。(www.xing528.com)

3）新医改以来的平等深化阶段

从一开始，新医改就把维护公平正义，提高人民生活质量作为深化医药卫生体制改革的重要举措。改革中明确规定政府在基本医疗卫生制度中的责任，并把制度目标设定为人人享有基本医疗卫生服务。这在一定程度上为新农合、城镇居民基本医疗保险中政府的补贴提供了依据。但是，实际上却由于操作中不少地方政府不能准确把握政府补贴、医疗需求满足和费用控制之间的关系，一味地追求医疗保险基金收支的数量平衡，滥用了社会医疗保险基金财务可持续的费用控制手段，使得社会医疗保险基金结余严重，所以，仅仅从数量上考察社会医疗保险基金收支中的平衡，并没有解决质的失衡问题，尤其是社会医疗保险基金收支中的健康平等问题还无法得到有效改善。

因此，在社会医疗保险基金收支的研究中，不能简单地停留在筹资方式与标准、支付方式等方面的研究，更应该从制度的可持续性入手，将居民对于公平价值标准不断提升的内在需要，作为研究的重点，嵌入到基金收支平衡分析中，这样，不但可以拓宽社会医疗保险制度研究的视角，也能够丰富社会医疗保险基金收支平衡的相关理论。