质的平衡性：参保人需求实质

党的十九大报告中，明确提出了“实施健康中国战略”，并把健康政策融入所有制度设计中去，可以认为健康需求是当前人民的最重要的需求之一。既然质量平衡下医疗保险需求主要是基于健康需要，那么社会医疗保险基金的收支平衡目标也应该和其他政策一起，共同发挥满足基本健康需求的作用。所以，个体的健康需求不仅包括了直接医疗卫生需求，还包括了医疗保险需求、医疗保险基金的需求、社会医疗保险基金筹资的需求三个层面，这三个层面的需求具有一定的传递性。

1）社会医疗保险制度需求：风险规避

所谓社会医疗保险制度的需求，制度供给者所提供的社会医疗保险制度与个体对于医疗保险制度需求之间所达到的平衡点，决定着在一定的价格水平下，个人所能够购买，并愿意购买的医疗保险数量。个体是否作出参与医疗保险的决定，是基于主体愿望的选择过程。

一方面，从个体来看，在收入极低的时候，由于无法通过参保获得过高消费者剩余，往往不会参保；但随着收入的增加，通过保险的形式化解疾病风险所带来的消费者剩余开始升高，这时其参保的动机就会强烈；而随着收入的持续上升，那么通过风险自留也仍然可以化解疾病风险，或者即使发生疾病后，所产生的医疗费用支出只占据其收入的很少一部分，可以忽略不计，参保的动机就非常低。^[13]另一方面，从整体来看，低收入者和高收入者参加医疗保险所获得的消费者剩余相对较低，参保积极性较低；收入较为稳定的中间收入群体参保后获得的消费者剩余较高，参保积极性也较高。

所以，社会医疗保险制度，可以看作中间收入群体基于化解疾病风险而设计的需求，或者可以通过社会总体需求水平看待医疗保险需求水平。医疗保险制度在这里主要是满足了社会大多数成员规避风险的愿望，如1883年德国出台《疾病保险法》之前，主要由行会等组织所提供的行业医疗保险中产生的规律，即无论是资本家还是无固定收入的流民都不具有像普通个体那样参加疾病保险的愿望。

但是，如果把社会医疗保险制度作为政府政治正义实现手段的话，那么无论是低收入者还是高收入者，似乎都有必要加入社会医疗保险中来。低收入者在承担一定缴费义务的同时，得到基本医疗保险保障，而高收入者的加入可以通过参保实现收入的再分配。实际上体现了高收入者与低收入者之间的横向收入转移。所以可以把医疗保险需求设定为基于公平的价值理念下，个体通过医疗保险制度化解疾病风险的需求，主要受到社会的总体收入状况、风险偏好特征的影响。而公平性的实现、政府承诺的兑现是影响医疗保险制度需求的外部变量，也可以将其作为影响制度成败的标准加以考察。

2）社会医疗保险基金需求：支付补偿

所谓医疗保险基金的需求，是指个体在面临疾病风险时，根据自身对于病情的判断，选择通过定点医院就诊，并接受医生的诊断和处方要求，购买属于医疗保险基金支付范围内的药品和服务时，所发生的医疗保险基金的支付需求。疾病问题的复杂性，给个体在面临疾病风险时，是否选择通过医疗保险化解疾病风险带来了困难。患者对于医疗保险基金的需求，主要受到以下因素的影响。

首先是患者对于自身病情的预判。这是产生医疗保险基金支付的基础，一般而言，当患者感觉到某种身体的不适时，需要首要思考的是自身健康是否达到了需要看医生的程度。这不仅取决于自身的经验，而且也取决于患者的心态。面对相同的身体不适状况，有的人可能会选择通过健康的生活习惯加以调整，比如加强运动、多喝水提升新陈代谢，多吃蔬菜水果提升免疫能力；有的人可能会选择即时的药物干预，试图通过药物构建起一道保障健康的屏障。事实上，不仅普通的患者之间存在着这种差异，不同的医生之间也会存在这种差异，温伯格所提出的小区域差异，也正是基于此。(www.xing528.com)

其次，是选择通过定点医院就诊的决策。选择定点医院就医是产生医疗保险基金支付的前提条件，患者选择去何种医疗机构就诊，不仅受到医疗保险制度的影响，而且受到其就医偏好的影响。比如传统上，人们往往认为大医院的医生水平较高，医疗设施较为齐全，看病选择大医院的概率较大，这使得大量的患者涌向大医院，造成了大医院看病难问题。这种基于资源导向的就医偏好具有某种路径依赖，也进一步加深了人们对于大医院看病的认识，进而进一步加剧了大医院医疗供给不足的矛盾。并且在大医院和小医院看病所获得的报销比率一样，如果不考虑排队的时间成本，那么大医院看病难就成了十分自然的事。所以，从某种意义上看，选择何种医院接受治疗，取决于政府医疗资源的投向、医疗保险基金支付结构。患者的就医偏好和消费者距离医院的远近等因素。

最后，是选择接受医生诊断和处方的程度。决定医疗保险基金以什么程度支付患者的诊疗费用取决于事件的诊疗环节。这里既包括了医生的知识和经验判断，又包括患者在多大程度上接受医生的这种判断。患者选择接受一个高自付的医疗方案还是接受一个低自付的医疗方案，受到很多客观因素的影响，比如医院的药品结构、医生收入报酬结构、医疗保险支付报销目录等，还受到如收入、医患双方对于单一疾病的信息状况，以及医患关系的联系程度的影响。

3）社会医疗保险基金筹资需求：费用分担

社会医疗保险基金筹资需求，主要从筹资的角度考察社会医疗保险基金，在不同个体之间，以何种水平承担各自医疗保险基金的缴费数额，也可以理解为医疗保险制度对于参保人的缴费需求。维持医疗保险制度的长期运行，需要有足够的医疗保险基金支撑，太低的医疗保险基金筹资水平无法满足医疗保险基金的支付需要，会导致医疗保险制度难以持续运行；而过高的筹资水平，会给参保人的缴费造成压力，挤占了参保人当期消费，不利于社会整体福利水平的提升。所以，对于医疗保险基金筹资的需求主要考察两个方面：即筹资的水平和筹资的结构。

就筹资的水平而言，主要取决于社会经济发展水平和医疗卫生发展水平，一方面，如果一个社会的经济发展水平越高，社会可以用来维持健康需要的物质能力就越强，社会可供筹集的社会医疗保险基金资源就越多，则越容易积累医疗保险基金。同时，人们通过医疗保险化解疾病风险的愿望，也会影响到这种需求的数量，如通过接受教育、宣传、个体偏好等，作出是否参保的决定。个体对于医疗保险制度分散疾病风险的方式越是认同，越会给医疗保险基金的实际需求造成积极影响。另一方面，如果社会经济发展较好，也会给政府增加更多的公共卫生预防性收入，社会整体健康资本的存量就越高，人们发生疾病的可能性也会降低，公共卫生支出与寻医问诊的需求呈负相关性。

就筹资的结构而言，需要确定的是不同类型的个体如何分担医疗保险基金筹资。毕竟个体的收入水平不同，偏好不同，从社会医疗保险中获得的福利水平也不同，在确定的社会医疗保险基金筹资总水平下，如何在个体之间分担这些费用，就成了社会医疗保险基金筹资需求的关键。如果基于能力筹资，低收入者的筹资能力则要远远低于高收入者，那么高收入者就应该缴纳更高的费用；如果基于社会医疗保险基金供给方向，那么会产生两种不同的筹资方式，一种是因为高收入者占用医疗保险基金的规模大于低收入者，则应该承担较高的社会医疗保险筹资；另一种是因为低收入者营养卫生条件较差，发生疾病风险的概率较高，占用医疗保险基金的规模也不小，则应该至少和高收入者承担相同或较高的社会医疗保险筹资。基于收入再分配的公平性理念，需要由高收入者承担更多的筹资责任。

总之，在质量平衡下考虑医疗保险的需求，无论是社会医疗保险制度需求、社会医疗保险基金需求，还是社会医疗保险筹资需求等这三个方面都是不可或缺的。