习近平同志在十九大报告中明确指出，中国特色社会主义进入新时代，“我国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾。”[3]长期以来，由于生产力落后，人们无法寄希望于政府化解疾病风险，除了救济、慈善等有限的帮扶手段，人民群众对于疾病风险，无法使用制度规避，只能被动地将风险自留。有限的经济能力，使得人们面对较大的疾病风险时，往往束手无策，面对巨额的医疗费用更显得无能为力。1922年，中国共产党就发布了《劳动法大纲》，并规定了工人享有劳动保险权利，随后武汉、上海纷纷举行游行要求将该大纲纳入宪法。到了1948年东北解放区实施了劳动保险。1951年政务院颁布《劳动保险条例》确立了劳保医疗制度，使得运用保险原理和财务能力规避医疗费用支付风险成为可能，个人对于健康的需求，开始转化为对于劳保医疗的需求。这就把医疗卫生费用完全由个人承受，转嫁给了劳保医疗的提供者——企业（或政府）。这种医疗费用的转嫁，提升了人们抗击疾病风险的能力，释放了人们的健康需求，同时，也由于制度产权模糊，产生了“一人参保、全家享用”等问题，导致社会医疗保险费用上涨，而如何规避医疗保险费用上涨所带来的医疗制度的冲击，就成了医疗保险亟须解决的难题。随着改革开放深入推进，传统的国有企业、集体企业由于冗员过多、社会保险负担过沉，效率低下。如何进行国有企业体制改革，建立起社会化的疾病风险规避制度，成了亟须解决的现实问题。1998年，国务院公布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，这是我国首个真正意义上的社会化的医疗保险制度。面对可能出现的社会医疗保险基金收支的不平衡，以及财务不可持续的威胁，制度建立伊始即确立的数量平衡原则，固然能够维持社会医疗保险基金收支的财务可持续性，但是在维护平等权利，实现保险人目标，满足主体医疗需求上就显得有点力不从心了。尤其是面对人口老龄化、经济发展的新常态，以及财政对于社会医疗保险基金供给能力有限等问题时，对社会医疗保险基金的使用就显得更为谨慎。围绕社会医疗保险基金付费方式改革，从后付制走向预付制的设计理念不仅控制了社会医疗保险基金的滥用，而且抑制了居民的医疗需求与医疗保险制度的需求。这就有必要深入分析社会医疗保险基金支付的合理性，乃至整个医疗卫生费用支付的合理性，并从社会医疗保险基金需求的结构层次中找出答案。
2）健康需求层面
健康是人类社会孜孜以求的目标，更是人们享受人生的根基。这里的健康不仅是指身体健康，更加包含了心理健康、精神健康、社会健康等层面。因此，满足健康需求应从改善饮用水水质、整治雾霾天气、保持城市植被、分离工业园区等生活环境的改善方面入手，既保证了身体健康，又带来了心情的舒畅，改善了精神面貌。而愉快的生活方式、良好的媒介环境、顺畅的人际关系、优质的教育水平，也给人们心理健康和社会健康带来积极影响。但是，人们的健康需求在很大程度上，体现在医疗卫生需求上，如图3－1所示。
图3-1 健康需求满足图
由图3－1虚线部分可以看出，健康需求主要取决于人们实际的身体状况和对于自身健康的愿望，而健康需求主要通过医疗卫生需求，或者医疗保险需求来实现。可以认为，医疗需求和保险需求都是基于健康需求的派生需求。除此之外，人们健康需求的实现，还和政府对疾病预防的财政投入，即公共卫生投入有关，公共卫生投入越高越能改善人们的健康状况，从而改变健康需求。
3）医疗需求层面
医疗总费用往往被看作医疗卫生服务利用水平的综合性指标，主要包括：医生诊疗费用、医院治疗费用、处方和非处方费用以及非医疗费用等。[4]对于医生的诊疗费用，除了有患者自身的偏好和药品的价格弹性影响外，还取决于医生的处方。其中，药品的价格影响了药品的供求关系，主要由药商的生产成本、管理成本、营销成本构成，同时，药品流通环节也对价格产生巨大的影响。医院所拥有的诊疗设备也会影响医疗卫生需求，一般而言，在医疗设备较好的医院，人们对于医疗设备使用的需求量也较大，在医疗设备较差的医院，人们对于医疗设备使用的需求量也较少。[5]政府医疗卫生资源的可及性也影响着人们医疗卫生的消费。在发达城市，医疗资源较为集中，居民能够获得的医疗卫生设施较多，所以需求量也较大；在经济不发达的农村或者西部地区，医疗资源较为分散，居民获取医疗卫生资源的成本较大，削弱了有效需求量，如图3－2所示。
图3-2 医疗卫生需求图(www.xing528.com)
由图3－2可知，除了健康需求，医疗卫生需求还受到两个市场的影响：一是医疗保险市场。作为规避疾病风险的一项制度安排，医疗保险供给，降低了参保人风险防范意识，更容易产生疾病，或者由于宽松的付费制度使得医疗参保人没有动力控制疾病的消费，从而增加了购买医疗卫生产品的费用；二是医疗服务市场。对于医院是营利性还是非营利性的定位，改变着医院动机，进而影响着医生行为。在原公立医院市场化改革的背景下，医院成了追逐经济利益的主体，绩效考核机制促成了医生市场化行为目标，使得医生诱导需求，推动了医疗供给，增加了医疗卫生消费。
4）社会医疗保险制度层面
医疗保险制度能够对低收入人群的就医行为产生激励作用，从而释放出医疗卫生需求。由一项对参合农民的调查结果可见一斑，新农合的福利性得到了大多数农民的认同[6]，直接表现为面临疾病困扰时，参合农民比未参合农民采取了更为积极的就医选择，如图3－3所示。
图3-3 医疗保险市场对医疗卫生需求的影响
由图3－3可知，医疗保险制度影响着医疗卫生需求，而在医疗保险市场中，医疗保险需求、保险供给、筹资水平和支付水平又分别受到政府财政投入程度和社会医疗保险基金结余状况的制约。而社会医疗保险基金结余状况和管理水平又主要取决于政策环境。医疗保险制度除了能够释放出被抑制的医疗卫生需求，还能够通过第三方付费方式，让社会医疗保险基金承受额外费用。如果说城镇居民社会医疗保险和新农合释放出的医疗卫生需求，可以看作医疗保险制度所带来的社会福利增加，那么这种额外医疗负担，则是该项制度的福利损失，最直接的表现就是：“小病大养”“一人参保全家享用”。
人们参加医疗保险的目的不是想获得额外的保险收益，而是可以通过医疗保险制度，在有疾病风险时获得医疗卫生服务，最终达到满足健康需求的目的。医疗保险需求往往被看作卫生需求的派生需求。高昂的健康维护成本会导致经济上的困难，美国的个人破产约50%以上是由于健康困境所致。[7]即使在医疗保险制度全覆盖的今天，高昂的医疗费用支出，也会使得中等收入群体因病致贫、因病返贫。基于此，医疗保险的功能应该是保障人民群众最基本的健康需求，这也是医疗问题关乎民生福祉的关键所在。既然医疗保险需求是从医疗卫生需求中派生出来的，而医疗卫生需求又受到健康需求的影响，那么医疗保险需求、医疗卫生需求满足的核心目标就是对健康需求的满足，如图3－4所示。
图3-4 健康需求派生图
由此可以看出，在社会医疗保险基金收支平衡中，以需求为导向的社会医疗保险基金收支平衡，不仅包含医疗保险的需求，还包括了其衍生需求，如健康需求、医疗卫生需求等。
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