从社会医疗保险制度建立伊始，一个重要问题就是向低收入者征收更高比率的费用，还是向高收入者征收更高比率的费用，这是无论在社会医疗保险基金的筹资中（如社会医疗保险基金缴费基数的上限、下限的制度规定），还是在社会医疗保险基金的支付中（如围绕社会医疗保险基金支付的最高限额、药品报销项目和类别、起付线、共付段的比例标准等）都涉及的公平问题。自然状态中，人们几乎感觉不到不平等的存在，自然的不平等对人们几乎没有什么影响。[17]用来修正人们行为的制度，却往往会以促进公平的初衷，产生更多的不平等。不可否认，社会医疗保险制度肩负着维护公平的使命，就社会医疗保险基金的筹集而言，那种以工资基准线上限和下限设计出的缴费基数，具有一定的累退性质，而这种累退性质的制度安排，无疑加深了收入的不平等程度，所以，修正这种制度的不平等就成了一种内在的需求。
经济学家把平等分为机会平等与结果平等。在社会保障体系中，具有补偿公平性质的救助性项目，一直被批判为“养懒汉”，弗里德曼等认为，英国追求结果平等之所以失败，就是因为违反了人类的本性。[18]强制力量推动结果平等具有一定的破坏力，不仅使得平等的目标难以达到而且结果可能更糟。但强制力量推动的救助性项目，即便最初是为了实现良好的意图，最终也会被一小撮人用来谋取私利。[19]一方面，公平正义是人类社会追求的目标，党的十八届三中全会也提出了建立更加公平、可持续的社会保障体系。另一方面，过多地强调初次收入分配的均等性，势必会陷入平均主义的泥潭，所以，对收入再分配的公平性思考就显得尤为重要。虽然对于结果均等存在着众多争议，但即使是自由主义经济学家也不排斥机会平等。弗里德曼认为，“免费”教育规模的扩大并不完全是坏事，能很好地反映机会平等的理念。而我国社会医疗保险体系表明“免费”医疗在现阶段似乎还很难做到，但实现人人享有基本的健康需求，可以让个人的努力成为成败的关键，而不至于因为疾病风险使人们陷入财务的困境，阻碍个人的进一步的发展。
在我国社会医疗保险制度发展的实践中，或多或少地体现了机会平等的要求，党的十八大报告更是把人人享有公平的卫生保健，写入大会报告中。这充分体现了政策制定者或者保险人已经考虑公平指标，并将其导入到社会医疗保险基金的收支平衡中。所以，社会医疗保险基金收支平衡的价值取向可以围绕机会平等理念，提炼出相关的质量指标，作为社会医疗保险基金筹资、补偿、给付的依据。
基于这三种变量的嵌入可以把社会医疗保险基金收支平衡重新界定为在社会医疗保险基金收支数量平衡的基础上加入质量平衡的内容，做到财务可持续和政策可持续的统一，从而实现制度可持续的总体目标，如图2－3所示。[20](www.xing528.com)
图2-3 质量统一的医疗保险基金收支图
从以上分析框架形成的逻辑进程可以看出，由于经济发展水平的限制，保险人为了建立起社会化的基本医疗保险，在预算有限的情况下，建立了城镇职工基本医疗保险制度。为了能够控制医疗保险费用的不合理增长，采取了一系列费用控制的手段，使得医疗保险的需求无法真正满足，在社会医疗保险基金结余较多的同时，“看病难”“看病贵”问题依然严峻。随着经济社会的发展，保险人提出了提升医疗卫生质量的目标，保险人也有了动力构建起公平持续的社会基本医疗保险体系。在城镇居民和农村居民中保险人对于参保主体的补贴，突显了保险人满足主体需求的愿望，但是对于医疗费用支付的控制较为严格，事实上又难以绕开供给导向的思路。由此可知，三种制度发展趋势的背后，必定是围绕着城乡居民社会医疗保险与城镇职工社会医疗保险中参保主体缴费与保险人补贴之间权利与义务的关系展开博弈，这势必会影响社会医疗保险基金收支平衡的价值目标和实现基础。
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