社会医疗保险基金研究：收支平衡与水平适度关系

质量平衡是数量平衡的前提和基础，数量平衡是质量平衡实现的路径。质量平衡是目标、数量平衡是手段，质量平衡是数量平衡的提升。

在新的历史时期下，更加公平、可持续的医疗保障体系的理念破茧而出，党的十八大报告和十八届三中全会的影响甚大，社会基本医疗保险也从制度的构建迈入到制度的完善阶段，社会医疗保险基金收支质量平衡也有了一定的制度基础。制度环境所发生的各种变化，激励着各利益相关方改变原有数量平衡状态，从而达成一个新契约。

第一，贫富差距增加了社会成本，为利益相关方带来了改变单一数量平衡的压力。相对价格的上升或生产成本的下降，增加了所有权所获得的租金流。改革开放以来，我国实行效率主导下的经济增长模式，这种倾向于效率的制度安排，使得经济增长的目标处于首要位置。从20世纪80年代到90年代，我国收入分配的政策导向是“致富光荣”“允许和鼓励一部分人先富起来”。但是，正如邓小平同志所讲的两极分化问题将会导致政权的稳定受到威胁，需要认真对待、逐步解决。随着改革开放四十多年来经济的快速发展，贫富差距所带来的不平等问题也引起了社会的关注，共同富裕成为收入分配的重要目标。而医疗保险制度维护社会公平的意义重大，如果不能有效解决，将会带来巨大的社会安全维护成本。可以把社会医疗保险基金收支契约，看作不完全信息下的产权合同，参保人对于统筹账户的产权具有不完全性，但是随着贫富差距的扩大，满足参保人“病有所医”的需要，不仅是参保人自身的美好心愿，也是收入再分配的客观要求。在一定程度上，可以看作保险人通过完成更多的医疗保险的支付来实现民生政策的目标安排。

第二，信息技术的发展，使得社会主体能够通过信息手段引起社会的关注，加重矛盾的程度。界定和执行产权的技术变化也会促使各方达成更明确的产权契约。^[15]21世纪以来信息技术快速发展，各种社交媒介不断涌现，从BBS、MSN、QQ，到博客、微博、电子邮件，再到微信、飞信等新型传播工具的出现，使得各类主体能够通过即时通信工具更快地传递信息。一方面，信息传播手段的发展，加强了社会对于地方政府执政行为的监督，提高了信息透明度，对保险人的行为产生了一定的约束作用，充分的信息资源也唤醒了居民维护健康权利的意识；另一方面，保险人也更能够了解参保人的实际需求，借助于信息传播手段，更好地控制参保人的行为，比如对电子病历的使用，在规范诊疗行为的同时，也控制了参保人道德风险的发生。

第三，政治参数的变化，使得质量平衡变得更加重要。2012年国务院就出台政策，提出要充分发挥全民基础医疗保障的作用，重点从扩大范围转向提升质量。党的十八届三中全会提出要建立更加公平、可持续的社会保障体系，也激励保险人从个体内在需要出发，优化社会医疗保险制度目标，构建一个适宜的社会医疗保险收支平衡价值体系。政治参数的变化无疑可以说明社会医疗保险基金收支的质量平衡已经被纳入顶层设计中。顶层政策文件对于经济社会改革的现实有着重要的指引作用，改革开放以来，关于公平和效率的关系，一直是历届政府工作报告和中央全会报告的重点内容，如表2－1所示。(www.xing528.com)

表2-1　历届重大会议政策参数变化表

资料来源：历届重大会议报告整理

这种政策环境与政治参数的变化直接对社会医疗保险基金的支付权利和支出水平产生影响，在更加公平的制度环境下，需要考察社会医疗保险制度覆盖范围内不同人群的利益，确保制度内主体能够公平享受到医疗保障待遇。

传统的医疗保险基金收支平衡研究和医疗保险制度公平性研究是分开的两个维度，前者从量的对等关系入手进行考察，后者注重考察社会医疗保险制度的内在机理，很少有研究同时将质性研究和数量研究这两个方面综合加以考虑。实际上，社会医疗保险基金收支平衡的整合研究意义重大，重新认识社会医疗保险基金收支平衡，有利于还原医疗保险分散风险功能的制度初衷。如果仅仅追求社会医疗保险基金的数量平衡，关注社会医疗保险基金的筹集是否满足日后的支付所需，而忽视当期人们对于医疗支付的实际需求，不仅不利于社会医疗保险制度的可持续发展，从长远来看，还会影响到人们对于政府所提供医疗保障能力的信心，最终影响到整个社会医疗保险制度的稳定运行。