医保基金研究：探究收支平衡与水平适度

社会医疗保险基金收支即社会医疗保险基金收入与支出，有学者将收支平衡定义为，对立的两个方面或者相关的几个方面在数量或者质量上均等或者大致相等。社会医疗保险基金收支数量平衡较好理解，但当前学术界还没有对医疗保险基金收支中的质量平衡提出过相对完整的表述，更没有一个成熟的界定。本书将质量平衡定义为：“在数量平衡的基础上，质的平衡性和量的平衡性的有机统一”。社会医疗保险基金收支数量平衡原则包括：“以收定支、收支平衡、略有结余”。这种原则要求基金实现当期的数量平衡，并留有一定期限的风险储备金，期限的长短可以根据不同管理水平进行调整。从社会医疗保险机构的角度看，他们所偿付的保险金不是救济款，只能在缴纳基金内根据基本风险的多少部分地补偿和使用。从参保人角度看，他们缴纳的保险费不是慈善捐款，其参保的目的是规避疾病风险，即在疾病风险发生时能够获得相当的损失补偿；从社会的角度看，不同时期的价值理念决定社会医疗保险机构的筹资来源、结构，以及支付方向和比重。

一般而言，政府出台一项政策方案，至少需要考虑政府、社会和个体三个主体之间的利益关系。所以，可以把社会医疗保险基金收支的质的平衡性界定为：在既定的社会经济条件下，某一地区围绕医疗保险基金的筹集与支付所设定的，符合政府、社会和个体利益特征的，满足三者之间内部统一性要求的，目标科学、需求合理、权利适度的社会医疗保险基金供求均衡状态。社会医疗保险基金收支质量平衡，可以看作在这三个主体之间利益关系相互作用的基础上，所形成的平衡状态。很明显，如果仅仅满足了个体的利益，即满足参保人较高程度的医疗保险需求，那么，势必会占用政府资源，社会也会处于低效率的平等状态，政府的其他政策目标也难以实现；如果仅仅考虑了保险人的利益，很多地方政府可能以成本为目标，尽量降低医疗保险支付，参保人的医疗需求无法充分满足，参保人的权利无法实现；如果仅仅考虑了社会平等健康权利，对各个个体的医疗需求无区别地加以满足，那么，不仅政府财力难以为继，而且社会发展也会陷入了低效率状态。所以，政府、社会和个体三者的内在统一是社会医疗保险基金收支质量平衡确定的充分条件，也是必要条件。

社会医疗保险基金收支质量平衡除了要符合质的平衡性规定，同时也与一定的经济社会发展水平相适应，即满足社会医疗保险基金保障的适度水平。在社会保障适度水平的界定中，比较有代表性的是穆怀中提出的用社会保障支出占国内生产总值的比重来衡量社会保障水平，并根据国外社会保障水平的历史发展，提出了社会保障水平的倒U型假说。这种适度水平的解释，固然能够遵循一般的国际标准，根据国家经济发展状况、人口年龄结构变化等因素确定一个合理的社会保障水平。但是，这种适度标准的确定，由于忽视了不同区域人群的身份特征、文化特征、行为特征等因素，缺少了对于个体异质性的考察；这种只注重总量水平，忽视社会保障基金来源与支出结构性的特征，不能从整体上反应参与主体的费用承担能力和医疗保障的实际需要。虽然为整个社会保障水平确定一个统一的适度标准较为困难，但是作为社会保险制度中的一个重要组成部分的社会医疗保险制度，却可以根据社会经济的发展状况，根据政府、社会、个体三者的博弈均衡值，确定一个满足基本医疗需求的适度水平标准。(www.xing528.com)

一方面，从三个主体之间的博弈关系来看，特定时期的社会医疗保险基金收支平衡需要确定一个适度的标准；另一方面，从影响三者的制度环境来看，社会医疗保险基金收支平衡也往往受到一定的条件约束，这就需要在社会医疗保险基金收支平衡中重新导入适度水平标准。据此，本书将社会医疗保险基金收支平衡的适度水平界定为：在社会医疗保险基金质量平衡的条件下，把三个主体之间的利益要求嵌入到社会医疗保险基金筹资和支付中，即在社会医疗保险基金收支数量中植入居民平等健康权利、保险人政策目标导向、参保人医疗需求的价值理念，运用帕累托最优，逐步实现参保人选择的参保需求水平、满足不同参保人交换公平的实现水平、参保人与保险人之间交换最优的社会医疗保险支付水平，社会医疗保险基金筹集与支付的水平。而社会医疗保险基金收支平衡的适度水平标准，也是基于这种质量平衡原则下，同时做到社会医疗保险基金数量平衡和质量平衡的统一，社会医疗保险基金筹资水平与支付水平一致的标准。而在这种标准下，政府、社会、个体的利益分配达到一种状态，即在不改变其中任何一种主体利益，也就是让其他主体利益变坏的情况下，不可能再使得其中某一个主体利益变好，我们就说社会医疗保险基金收支平衡达到了适度水平状态。