社会医疗保险基金研究：收支平衡与水平适度

根据以上的分析可以看出，医保基金数量平衡原则，不能有效满足参保人的保险需求，那么，为什么数量平衡原则能够存续？并且完成了扩大社会医疗保险制度覆盖面的任务呢？

1）“扩面”行动改善了社会总体福利状况

医疗保险制度扩大覆盖面的行动分为四个阶段。

首先是完善城镇职工基本医疗保险阶段。在这一阶段医疗保险基金主要是通过扩大参保人职工范围，更大范围分散参保人疾病风险，以提升社会医疗保险基金收支的绩效。由于医疗保险覆盖面的扩大，医疗保险基金化解疾病风险的能力越来越强，随着劳保医疗制度被城镇职工社会医疗保险制度代替，原有的以单位为基础的“劳保医疗”逐步转化为社会化的医疗保险，使得原本步履维艰的国有企业能够轻装上阵。不仅保险人寄希望于建立社会保险制度，各类型用人单位也需要减轻营业成本，尤其是很多国有企业，经济效益一般，其单位职工则希望摆脱这种窘境，借助社会医疗保险制度，化解单位经营困难、保障缺失的危机。

其次是推进新农合阶段。随着市场化改革的进行，人民公社逐步解体，传统的以社队为核心的农村合作医疗保险制度瓦解，医疗保险制度在农村面临缺失的风险。农民“因病返贫、因病致贫”成为常态，亟须采用社会化的风险分散手段来化解农民的疾病风险。以2002年国务院印发的《关于进一步加强农村卫生工作的决定》和2003国务院办公厅转发的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》为标志，我国开始推行新农合。与恢复期合作医疗筹资制度比较，新农合在筹资中加大了政府支持力度，规定了中央政府、地方政府的缴费安排。胡善联（2004）对6 444个乡新农合试点筹资评估显示，一年来新农合运行平稳，在经费有限条件下，新农合受益率较好。新农合的推进提升了农民的福利水平。

再次是医疗保险制度拾遗补缺的阶段。相对于农民和城镇职工，城镇居民的身份较为特殊，这部分群体具有相对复杂的特征，只有较低的劳动收入。但是，其中的大多数人又往往依附于城镇职工而存在，如学生群体。为了控制医疗费用的快速上涨，政府大大提高了城镇职工医疗账户的管控，那种社会医疗保险账户不明晰的产权关系得以清晰，“一人参保全家享受”的局面得到有效的遏制。但是，面对被释放了医疗保险需求的城镇居民群体，亟须为其建立制度化的风险分散机制。为了满足个体的民生需求，政府的补贴应运而生，使得城镇居民自然地被纳入医疗保险制度中来。

最后是统筹城乡基本医疗保险阶段。2016年，国务院印发《国务院关于城乡居民医疗保险制度的意见》，把整合城镇居民社会医疗保险和新农合，看作建立统一城乡居民社会医疗保险制度，《意见》指出建立统一城乡居民社会医疗保险制度是实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益，促进社会公平正义，增进人民福祉的重大举措。截至2018年1月，全国31个省出台了整合规划，其中23个省份、80%以上地市、11亿人口、80%参保人群，被纳入社保部门统一管理。^[5]这一阶段，在夯实城镇居民社会医疗保险和新农合的基础上，继续推进制度的整合，力争为统一的国民健康保险打下坚实的基础。

在城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险中，尽管还存在支付水平的差异，但无论是筹资阶段还是支付阶段，两种保险制度的福利溢出效应明显。在基金筹集阶段，存在着舆论引导和宣传的因素，风险发生在筹集之后，大多数人更倾向于认同社会医疗保险制度福利改进的一面，作出了积极响应筹资号召的决策，2018年2月12日国务院医改办主任王贺胜在新闻发布会上指出，我国基本社会医疗保险参保人数超过了13.5亿，参保率稳定在95%以上。^[6]在基金支付阶段，由于保险的时滞性，参保主体尚未能够意识到公平感的存在即便参加了医疗保险，这种信息不对称性使得保险人即使不考虑平等权利因素，一样可以让社会医疗保险制度运行下去。

2）“社会化”的社会医疗保险制度减轻了单位负担(www.xing528.com)

可以看出，社会医疗保险制度的社会化改革减轻了国有企业负担，保障了城镇职工的医疗权利。健康是人类实现生活价值的基本保障，而基本卫生保健可以维持这种保障^[7]，没有健康的体魄，人们可能会陷入“贫困陷阱”。健康不仅对个人生存发展很重要而且也是经济发展的重要推动。我国宪法规定人们拥有健康的权利，但是，维护一个社会的健康水平是需要付出成本的，决定健康维护投入的成本不能超过保险人可能获得的其他投资收益。如果纯粹为了实现健康目标而牺牲其他的政策目标，那么，保险人可能会调整资源投放方向。即把更多的资源投入到发展型项目上，或者收益更高的项目上，减少健康投资。

在国有企业改革初期，为了让国有企业能够轻装上阵，建立社会化的医疗（或者养老）保险制度，成了保险人如何更好利用财政资源的战略选择，保险人通过建立城镇职工基本医疗保险、养老保险制度，转移了企业本已沉重的负担。“两江模式”之后，保险人每年的医疗卫生支付呈现下降趋势，而在1998年建立城镇职工基本医疗保险制度到2002年建立新农合之间，更是降到了新低。由此可知，市场化改革使得企业摆脱负担，但是保险人并没有扛起医疗费用支付的重担，而是通过公立医院市场化的改革，把本应由保险人承担的责任推向了社会，新建立的城镇职工基本医疗保险基金分散了一部分地方政府的财政责任。以政府财政拨款为例，医改前，政府拨款是医院的主要收入来源；医改后，具有公共服务性质的医疗卫生事业走向了市场，政府投入仅占医院全部费用的20%～25%。一方面，地方政府把劳保医疗的退休人员纳入医保基金支付，获得稳定的医疗费用补偿；另一方面，很多地方还专门针对老人，提供了更高水平的社会医疗保险基金支付，虽然安抚了退休的老人，但在一定程度上加深了在职职工的缴费负担，减低了职工的医疗保障水平。

3）构建社会医疗保险基金排他性权利受技术因素影响

在实际的社会医疗保险基金的使用中，很难把退休职工和在职职工的保险权利进行区分。尽管可以按照年龄划分，但也因缺乏社会医疗保险基金管理的有效手段，使得本应分离的权利被地方政府出于管理的需要进行合并。正如养老保险基金个人账户的“空账”运行，针对这种名义上的个人账户，地方政府出于现实的财政压力，用个人账户中的“新人”退休储蓄金，来补贴“老人”当下退休金的支付。所以，需要通过技术性手段，区分退休职工与在职职工对医保基金支出的权利。由于管理制度不健全、管理手段不完善，使得地方政府把“左口袋”的资金用来补充到“右口袋”进行开销。在当时的制度环境中，无论是参保人、保险人还是社会都缺乏构建排他性产权的激励，这种阶段制度混同均衡的效果要优于分离均衡的效果。总体来说，针对这种社会医疗保险基金劳保医疗和城镇医疗之间的界线，需要建立排他性产权安排，至少包括精算技术、信息技术、管理技术等在内的技术手段。

第一，精算技术复杂让城镇职工主张自己的产权困难。无论是统筹账户还是个人账户，从社会医疗保险基金的筹集到社会医疗保险基金的支付都有一套严格的精算准则，需要专业人员运用专业技术进行较大数据量的核算，而一般职工不具有专业化精算技术，无法对社会医疗保险基金账户的权利主张进行确认。尤其是社会医疗保险基金的筹集和支付分开核算，加上疾病风险的不确定性，参保人也很难运用直觉对费用报销的对等关系进行核实。

第二，管理技术因素催生保险人产权模糊的获利空间。社会保障部门独立之前，社会保障职能归属劳动部和财政部。对于公费医疗和劳保医疗部分的社会医疗保险基金支出，有一部分是通过财政预算列支，尚未实行以收定支、收支平衡的平衡原则。由于制度施行的路径依赖，在地方政府的社会医疗保险基金管理中，更多的是考虑社会医疗保险基金财务可持续性，有的地方政府甚至把社会医疗保险基金结余量的增加看作管理成功的标志。管理基金技术因素并没有纳入社会医疗保险基金收支管理中来，这在一定程度上使得地方政府增加了控制费用使用的激励，而缺少了满足参保人疾病风险化解需求的激励。管理技术因素还表现为减少对参保人行为的监督，在社会医疗保险基金的使用中，一部分参保人占据了大量的医疗卫生资源，势必会影响到整体医疗保障水平。

第三，信息技术因素导致参保人处于被动的就医地位。由于医疗卫生服务的信息不对称性，在诊疗过程中参保人往往选择较为被动的接受诊疗方案，面对字迹潦草的处方单，参保人无法进一步核实医生诊断，也无法准确获得药品使用的信息，辨认出哪些药品是必须的，哪些是可选择的；无法了解哪些诊疗手段、诊疗机械、诊疗技术是必要的，哪些是可选择的；也无法了解哪些药品是属于社会医疗保险报销目录中的，哪些是可选择的。所以，参保人很少能够直接对医生的诊疗行为进行有效监督，在社会医疗保险费用使用中往往处于被动地位。

可以看出，社会医保基金收支数量平衡之所以能够存在，有其历史条件和时代特征。不可否认，社会医疗保险基金制度的从无到有，从覆盖部分人群到制度的全覆盖，创造了中国特色的医疗保险制度体系，但是，面对社会医疗保险基金收支数量平衡遇到的困境，我们不禁要问，满足了社会医疗保险基金收支数量平衡，就能让社会医疗保险基金持续运行吗？简单的基金收支的数量对等关系，是否也掩盖了结构性的矛盾？这种“以收定支”的医疗保险基金收支体系的实施条件是什么？如何界定“略有结余”的保险支付水平？如何评价医保基金收支平衡了还是没有达到平衡？这种平衡是基于需求满足，保险费用支付的平衡，还是综合考量下的平衡？所以，为了解决人民群众不断增长的健康需求与医疗保险基金有限供给之间的矛盾，有必要研究收支数量平衡之外的因素。