收支平衡难题：数量平衡vs水平适度

作为一种基金运营管理的手段，这种简单的数量对等关系，固然免于或者延缓了社会医疗保险基金的支付危机，但仅仅追求社会医疗保险基金收支的数量平衡，却无法掩盖一系列的矛盾。

1）社会医疗保险基金支付累退性质，缺乏公平引导

伴随着城镇职工社会医疗保险制度模式形成，“看病难、看病贵”问题开始出现，引发了人们对于医疗卫生公平性的思考。我国医疗卫生排名倒数第四的观点，也引发了人们关于我国医疗保险公平性的激烈争论。城镇职工基本医疗保险是我国基本医疗保障体系中相对完整的制度设计，它通过三方筹资的原则，旨在分散劳动者的疾病风险，使其能够迅速回归劳动岗位，为社会发展做出贡献，体现了机会平等的思想。回归制度设计的初衷可知，社会医疗保险基金制度不仅需要考察参保主体的缴费能力，更需要体现参保主体的保障水平。仅仅观察基金收支平衡的数量，会掩盖机会平等的内在要求。如果以收入作为参保主体缴费能力的依据，当前以工资性缴费确定社会医疗保险基金筹资的标准，显然违背了机会公平的要求。对于富裕阶层，存在很多非工资性收入，社会医疗保险缴费占收入的比重较小；对于中低收入阶层，存在较少的非工资性收入，使得社会医疗保险缴费占参保人的收入的比重较大。这也被看作一项具有累退性质的制度设计，缺乏了横向公平性。不仅如此，保险人为了维持这种名义上的平衡，防止社会医疗保险基金出现收不抵支的风险，往往采用较为谨慎的费用支付方式，采取“有效的”费用控制措施（如总额预付制）压缩社会医疗保险基金的支付数额。

2）基金支出“惜付”明显，拉低了参保人报销补偿水平

在“看病贵”现象没有消除的情况下，社会医疗保险基金仍然有大量结余，说明尚未满足社会医疗保险制度目标的需求。20世纪90年代以来，社会医疗保险基金收支基本平衡，同时，全国很多地区还有大量的结余，据人力资源和社会保障部公告显示，2016年的全国城镇基本社会医疗保险累计结余达到14 964.3亿元^[4]，比2012年近乎翻了一番。这种未能满足参保主体保障水平要求的费用控制，明显缺乏纵向公平。(www.xing528.com)

近年来，随着新医药卫生体制改革的深化，社会医疗保险制度覆盖面逐步扩大，看病难、看病贵的现象有所缓解，但是，社会医疗保险基金隐性债务的压力、不合理支付行为的叠加势必会降低社会医疗保险基金支出的水平。保险人采取的各种控制社会医疗保险支出手段，维持着社会医疗保险基金收支数量的简单平衡，保持着社会医疗保险制度名义上的可持续，而社会医疗保险基金支出的控制措施，并没有改变整个社会医疗费用上涨的实质，反而把本应由社会医疗保险基金承担的费用转嫁给参保人。与商业医疗保险不同，基本医疗保险制度是一种强制性的制度安排。市场解决收入分配中的失灵，是政府介入再分配领域的理由。尽管借助保险人的强制力，有助于建立起包括社会基本医疗保险在内的整个社会保障体系，但是，保险人（或者政府）也有其自身的利益，在社会医疗保险制度中保险人的利益体现在期初承诺的兑现上。在社会医疗保险基金筹集之初，对社会医疗保险基金的保障水平，保险人有一个目标承诺，尽管很少有人在支付中讨论保险人这种承诺的兑现程度，但却不可否认这种承诺的兑现程度会对社会医疗保险基金的保障水平产生影响。在医疗保险制度中，保险人作为具有理性特征的主体参与社会活动，为了满足利益最大化目标，通过利用社会医疗保险基金数量平衡，做出违背社会医疗保险制度目标承诺的行为。可以看出保险人的承诺兑现行为中，隐性债务的压力削弱了保险人履行承诺的意愿，不合理的支付则降低了保险人履行承诺的可能。所以，保险人不得不通过对社会医疗保险基金的“惜付”行为拉低“期初承诺”的补偿水平。

3）居民预防性储蓄规模巨大，凸显基金保障能力不足

储蓄率的居高不下与我国社会保障制度不健全有着密切关系。在我国不少地区还存在着“因病致贫、因病返贫”的客观现实，但也是这些地区的医保基金存在大量结余，这也就说明社会医疗保险基金支付水平较低，没有保障到适当的给付水平。疾病风险仍然存在，只是转嫁给参保人，他们即使参加了社会基本医疗保险，也被迫选择自留风险。参保人对于风险的态度可以从我国超大规模的储蓄中看出端倪。2009年，我国储蓄率人均超过1万元，也就是说人们收入的很大一部分被储备起来，用以应对疾病风险、老年风险、教育支付风险等。近年来，各种货币理财产品兴起，这在规避银行低利率的同时，由于其收益性、流通性等特点也给居民储蓄增添一个投资渠道。有报道显示，2017年6月底余额宝的规模已经达到1.43万亿元，其资金数额超过了招商银行，直逼中国银行。可以看出我国居民对于未来风险有着一定的担忧，这种担忧也与社会医疗保险的保障水平过低、社会保险基金的支持力度不足有关。深入分析我国社会医疗保险基金出现的过多结余后可以发现，尽管城镇职工社会医疗保险基金的报销比率名义报销率在60%～80%之间，但扣除起付线、封顶线以及报销范围外的诊疗项目后，实际社会医疗保险报销比率不到50%。较低的报销比例限制了参保人的社会医疗保险需求，影响了“人人享有基本医疗卫生服务”目标的实现，同时，也违背了社会医疗保险制度设计的初衷，阻碍了社会医疗保险制度的可持续发展，延缓了“健康中国”战略的实践。根据社会医疗保险制度设计的机理可知，满足参保主体分散疾病风险的需要是社会医疗保险制度建立的目标，为了维持社会医疗保险制度的长期稳定运行，防止社会医疗保险基金出现收不抵支的局面，保险人维护“收支平衡”原则的手段包括了一系列的费用控制措施（如总额预付制度）。不可否认，这一系列的费用控制措施有利于维持社会医疗保险基金收支名义上的数量平衡，也会使得部分保险人过渡控制社会医疗保险费用，降低参保人真实的医疗保险需求。这就违背了医保基金的制度初衷。