社会医疗保险基金研究：数量平衡原则形成的背景

社会医疗保险基金收支平衡的相关规定是社会医疗保险基金筹集与支付的基本依据，决定着社会医疗保险基金保障水平的高低。制度的确立对于控制医疗费用的快速上涨，起到了积极作用。制度应该被当作博弈的规则，而不是被看作参与人^[1]，而医疗保险基金收支制度作为博弈的规则，又是如何形成的呢？

在高度集中的计划经济体制下，我国初步形成了以机关事业单位为主体的公费医疗制度和以国有、集体企业为主体的劳保医疗制度，以社队为主体的农村合作医疗制度，在城乡分割、部门隔离的计划经济年代，各项制度相互独立、封闭运行。在社会主义市场经济体制的发展中，原有国有企业或者各类型国营单位承载着较多的社会功能，被称为“企业保障”模式。这也让国有企业、集体企业以及各类型的国有经济背负着沉重的包袱，发展艰难。尽管20世纪80年代末期，随着一些城市先后进行了城镇职工医保制度的试点，对原有的公费医疗制度和劳保医疗制度进行了改革，缓解了企业劳动力成本的压力，但是未能从根本上解决企业负担过重的问题。这种制度性的缺陷主要表现在：缺乏合理的经费筹集机制、社会化程度低、医疗保障的覆盖面窄小、非工资性收入劳动者未能参保等。1992年，中央作出了深化收入分配制度和社会保障制度的改革意见，提出要建立待业、养老、医疗等社会保障制度综合改革的目标，这标志着我国社会保险制度进入到新阶段。根据1993年党的十四届三中全会通过的《中共中央关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》，指出城镇职工基本医疗保险基金由单位和个人共同负担，实行社会统筹和个人账户相结合，第一次明确提出了我国社会医疗保险制度的主要发展模式。被学术界称为“两江”模式的社会医疗保险改革正式拉开帷幕。“两江”模式迅速控制了医疗费用支出增长，减轻了地方政府和国有单位的经济负担，提升了卫生资源的利用水平；不仅对深化企业改革、建立现代化的企业制度起到积极作用，而且促进了医院内部管理，引导了医院从注重设备和病床的投入，到注重提供更加丰富的医疗服务内容，改善了医疗服务水平和医疗服务质量。1997年，党的十五大报告对分配制度有了一个新的提法，即“效率优先、兼顾公平”，这就指明了医疗保健水平提升的方向，设立了医疗保健水平提升的目标，但不可否认的是，在收入分配重视效率的背景下，如何增加医院的绩效，减轻政府的财政负担，成了地方政府优先发展的政策目标，这也为公立医院推向市场，找到了政策依据。1998年的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》提出了“以收定支、收支平衡、略有结余”的社会医疗保险基金收支管理原则，在这种数量平衡模式下，社会医疗保险基金收支平衡原则及其财务持续性如图2－1所示。

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图2-1　社会医疗保险基金收支的数量平衡图

这种注重效率的理念，划清了企业保障与社会保障之间的界限，减轻了国有单位的经济负担，确立了个人账户和社会统筹相结合的社会医疗保险制度模式，从而形成了能够封闭运行的社会医疗保险基金收支体系。如图2－1所示，在数量平衡框架下，社会医疗保险基金自身的收支平衡被看作社会医疗保险制度持续运行的基础，社会医疗保险基金的财务可持续性与社会医疗保险制度可持续性画上了等号。

尽管社会医疗保险基金收支平衡原则被纳入法律框架，被看作制度约束，但也有经济学家把制度看作类似于博弈中的参与人、规则或者一个均衡的结果，制度是内生的，也就是说是参与人通过互动而产生，并且可以自我实施。^[2]也有人认为制度是由有限理性和具有反思能力个体的社会长期经验的产物。^[3]可以看出，这种基于互动均衡状态下的正式的制度安排，也是发生变化的。技术进步、成本、资源稀缺等各种因素被看作制度变化的重要因素。在我国医保基金参与主体中，至少包含了保险人、社会、个体，所以制度结构也是由这三种力量相互影响演化而成，由于保险人处于制度设计者的地位，从而形成了以保险人为核心的，符合各方利益的均衡状态，即这种制度是可以自我实施的。