预防医学：职业性铅中毒的临床表现和预防

（一）铅中毒

1．理化特性　铅是一种灰色重金属，比重11．3g／cm3，溶点327．4℃，沸点1 620℃加热至400～500℃时，即可产生大量的铅蒸气，在空气中迅速氧化成氧化亚铅，并凝结为铅烟。金属铅、铅合金及铅化合物，用途广泛，使用量大，接触面广，是主要环境和工业毒物之一，可熔经不同的接触方式引起不同类型中毒。

2．接触机会　铅中毒是我国常见职业中毒之一，发病率居前三位的行业是：铅冶炼和熔炼、酸式蓄电池制造和铅颜料生产。铅在铅锌矿冶炼、铅熔炼和浇铸加工、铅颜料和铅塑料稳定剂生产中，产生的铅蒸汽经凝结为铅烟，或形成铅尘易经呼吸道吸入，引起以呼吸道为主进入途径的职业性铅中毒。城市交通含铅汽油尾气的排放和含铅颜料、油漆等的广泛使用对生活环境的污染曾成为某些发达国家儿童铅中毒的主要原因。生活性铅接触日益增多，如油漆家具、塑料制品、化妆品、染发剂、皮蛋加工等，均可含少量铅。

3．毒理　干扰卟啉代谢，影响血红素合成，是铅中毒早期的主要变化之一。铅还可作用于血管引起血管痉挛；作用于红细胞，使红细胞脆性增加；干扰肾小管上皮细胞线粒体功能，引起肾脏损伤；影响大脑皮层兴奋和抑制的平衡及直接损伤周围神经；与含巯基蛋白质结合和抑制酶的活性，抑制氧化磷酸化和干扰正常代谢。

4．临床表现　急性中毒少见，职业性铅中毒主要是慢性中毒。接触铅的工人无明显临床症状，而血铅（Pb－B）、尿δ－氨基－γ－铜戊酸（δ－ALA）、尿糞卟啉（CP－U）增高，感觉和运动神经传导速度减慢；轻度中毒时出现神经衰弱症候群和消化系统症状；中毒较重时出现贫血、腹绞痛；严重时出现铅性麻痹或中毒性脑病，但这种重度中毒已极为罕见。

（1）神经系统症状：出现头昏、头痛、无力、肌肉关节酸痛、睡眠障碍、记忆力减退等神经衰弱症候群；轻重不同的感觉型、运动型和混合型周围神经病；早期出现感觉和运动神经传导速度减慢，肢端麻木或呈手套、袜套样感觉迟钝或缺失，伸肌无力，握力减退；重者瘫痪，呈“腕下垂”。中毒性脑病主要表现为表情淡漠、精神异常、运动失调；重者昏迷、惊厥、呕吐，呈癫痫样发作，出现脑损害综合征的症状与体征。职业性铅中毒性脑病目前已很少见。此种情况多见于非职业性中毒，急性和慢性均可发生，如小儿捡食含铅油漆刷过的墙皮或啃咬涂有含铅油漆的玩具，长期饮用污染铅的饮料等。成人亦可发生。

（2）消化系统症状：有纳差、恶心、腹胀、腹隐痛、腹泻或便秘等。腹绞痛见于较重病例或急性发作，其主要表现为顽固性便秘后出现阵发性腹正中绞割样疼痛，腹软、喜按、多伴呕吐、面色苍白、全身冷汗。少数可见齿龈边缘约1mm的蓝灰色或蓝黑色“铅线”与口腔黏膜较大的铅斑。

（3）血液系统：血、尿卟啉代谢产物异常增高；外周血点彩红细胞、网织红细胞和碱粒红细胞增多；轻度低色素性正常细胞型贫血。

此外，铅还能引起肾小管功能障碍甚至损伤。早期肾脏损害经治疗可能恢复，但后期可能导致肾功能不全。有研究报道，铅对心血管也有影响，可引起高血压；还可影响生殖系统，导致女工不孕、流产及畸胎等，亦可引起男性精子活动度减低及畸形精子增多。

5．诊断　根据确切的铅职业接触史，以神经、消化、造血系统损害为主的临床表现和有关实验室检查结果为主要依据，结合现场职业卫生学调查资料，进行综合分析，排除其他原因引起的类似疾病后，方可诊断。依据中华人民共和国国家职业卫生标准GBZ　37－2015《职业性慢性铅中毒的诊断》，诊断结果分为：

（1）轻度中毒

1）血铅≥2．9μmol／L（600μg／L），或尿铅≥0．58μmol／L（120μg／L），且具有下列一项表现者：①红细胞锌原卟啉（ZPP）≥2．91μmol／L（13．0μg／gHb）；②尿δ－氨基－γ－酮戊酸≥61．0μmol／L（8 000μg／L）；③有腹部隐痛、腹胀、便秘等症状。

2）络合剂驱排后尿铅≥3．86μmol／L（800μg／L）或4．82μmol／24h（1 000μg／24h）者，可诊断为轻度铅中毒。

（2）中度中毒：在轻度中毒的基础上，具有下列一项表现者：①腹绞痛；②贫血；③轻度中毒性周围神经病。

（3）重度中毒：在中度中毒的基础上，具有下列一项表现者：①铅麻痹；②中毒性脑病。

6．处理原则

（1）治疗原则：中毒患者宜根据具体情况，使用金属络合剂驱铅治疗，如依地酸钙钠、二巯丁二酸钠等注射或二巯丁二酸口服，辅以对症治疗。

（2）其他处理：轻度、中度中毒治愈后可恢复原工作，不必调离铅作业。重度中毒必须调离铅作业，并根据病情给予治疗和休息。

7．预防

（1）用无毒或低毒物代替铅：如以锌钡白代替铅白造漆，电瓶以聚乙烯代替铅封口等。

（2）控制熔铅温度，减少铅的蒸发：加强铅烟尘局部吸出和回收利用，控制铅对周围环境的污染。

（3）加强预防保健与健康教育：定期进行环境监测与健康监护，推动和监督卫生法规的实施，严格实行职业禁忌证，对有下列疾患或情况之一者均不宜从事铅作业：①明显贫血；②神经系统器质性疾病；③明显的肝、肾疾病；④心血管器质性疾病；⑤妊娠和哺乳期妇女。

（二）汞中毒

1．理化特性　汞俗称水银，为银白色液态金属。比重13．59g／cm3，熔点为－38．9℃，沸点375℃，在常温下即能蒸发，随温度增高，蒸发量也增高。汞表面张力大，洒落在地面或桌面上，立即形成许多小汞珠，增加蒸发的表面积，也易沉积于衣服、毛发及面部等皮肤，形成持续二次汞污染源。

2．接触机会　汞矿开采与冶炼；仪器仪表的生产、使用和维修；汞合金的制造和以汞为原料的化工；制药工业生产含汞药物或试剂以及口腔科用汞填补牙齿。

3．毒理　在生产环境中汞主要以蒸气形式经呼吸道进入人体，易透过肺泡壁被吸收，吸收率达70%以上。汞可经完整的皮肤进入人体。金属汞很难经消化道吸收，但汞盐及有机汞易被消化道吸收。

无机汞及其化合物进入血液后可分布于全身各器官中，且在体内的分布极不均匀。主要分布于肾脏，其次是肝脏、心脏和脑。汞主要经尿和粪便排出，少量可经胆汁、汗腺、唾液腺、乳腺和头发等排出体外。

汞中毒的机制目前还不是完全清楚。一般认为，汞在体内被氧化为二价汞离子再与蛋白质的巯基结合。由于巯基是细胞代谢过程中许多酶的活性部分，汞与巯基结合后可抑制多种含巯基酶的活性，这是汞产生毒效应的基础。

4．临床表现　生产环境中汞中毒多见慢性中毒，急性中毒较少见。慢性汞中毒主要临床表现为：

（1）神经精神症状：有头晕、头痛、失眠、多梦、健忘、乏力、食欲缺乏等神经衰弱表现，经常心悸、多汗、皮肤划痕试验阳性、性欲减退、月经失调，进而出现情绪与性格改变，表现为易激动、喜怒无常、烦躁、易哭、胆怯、羞涩、抑郁、孤僻、猜疑、注意力不集中，甚至出现幻觉、妄想等精神症状。

（2）口腔炎：早期齿龈肿胀、酸痛、易出血、口腔黏膜溃疡、唾液腺肿大、唾液增多、口臭，继而齿龈萎缩、牙齿松动、脱落，口腔卫生不良者可有蓝黑色的“汞线”。

（3）震颤：起初穿针、书写、持筷时手颤，方位不准确、有意向性，逐渐向四肢发展，患者饮食、穿衣、行路、骑车、登高受影响，发音及吐字有障碍，从事习惯性工作或不被注意时震颤相对减轻。肌电图检查可有周围神经损伤。

（4）肾脏表现：一般不明显，少数可出现腰痛、蛋白尿，尿镜检可见红细胞。临床出现肾小管肾炎、肾小球肾炎、肾病综合征的病例少见。一般脱离汞作业及治疗后可恢复。部分患者可有肝脏肿大，肝功能异常。

5．诊断　根据我国《职业性汞中毒诊断标准》（GBZ89－2007）。接触金属汞的职业史，出现相应的临床表现及实验室检查结果，参考职业卫生学调查资料，进行综合分析，排除其他病因所致类似疾病后，方可诊断。诊断及分级标准为：

（1）急性中毒

1）轻度中毒：短期内接触大量汞蒸气，尿汞增高，出现发热、头晕、头痛、震颤等全身症状，并具有下列表现之一者：①口腔－牙龈炎和胃肠炎；②急性支气管炎。

2）中度中毒：在轻度中毒基础上，具有下列一项者：①间质性肺炎；②明显蛋白尿。

3）重度中毒：在中度中毒基础上，具有下列一项者：①急性肾衰竭；②急性中毒或重度中毒性脑病。

（2）慢性中毒

1）轻度中毒：长期密切接触汞后，具有下列任何三项者：①神经衰弱综合征；②口腔－牙龈炎；③手指震颤，可伴有舌、眼睑震颤；④近端肾小管功能障碍，如尿低分子蛋白含量增高；⑤尿汞增高。(www.xing528.com)

2）中度中毒：在轻度中毒基础上，具有下列一项者：①性格情绪改变；②上肢粗大震颤；③明显肾脏损害。

3）重度中毒：慢性中毒性脑病。

6．处理原则

（1）治疗原则

1）急性中毒治疗原则：①迅速脱离现场，脱去污染衣服，静卧，保暖；②驱汞治疗：用二巯丙磺钠或二巯丁二钠治疗；③对症处理与内科相同。

2）慢性中毒治疗原则：①驱汞治疗，用二巯丙磺钠或二巯丁二钠、二巯丁二酸治疗；②对症处理与内科相同。

（2）其他处理：观察对象应加强医学监护，可进行药物驱汞；急性和慢性轻度中毒治愈后可从事正常工作；急性和慢性中度及重度中毒者治疗后不宜再从事接触汞及其他有害物质的作业。

7．预防　改善生产设备，改革工艺流程，达到生产密闭化、自动化；尽可能少用汞或不用汞；降低车间汞蒸气浓度，加强车间通风排气；防止汞的污染和沉积；车间地面、墙壁及天花板宜采用光滑材料；操作台和地面应有一定的倾斜度，以便清扫与冲洗；对污染的车间，要采取降低浓度措施，如用1g／m3碘加酒精点燃熏蒸，使之生成不易挥发的碘化汞，然后用水冲洗；对排出的含汞废气，应用碘化或氯化活性炭吸附净化后排放；加强个人卫生防护，建立必要的卫生制度，汞浓度较高的车间，可戴2．5%～10%碘处理过后的活性炭口罩，工作后用1∶5 000高锰酸钾洗手。神经系统、肝、肾器质性疾病、自主神经功能紊乱、精神病者均不宜从事汞作业。

（三）苯中毒

1．理化特性　苯属芳香烃类化合物，有特殊芳香气味。常温下为油状液体，沸点80．1℃，极易挥发，微溶于水，易溶于乙醇、乙醚及丙酮等有机溶剂。

2．接触机会　苯广泛用于工农业生产，主要有以下接触机会：煤焦油分馏或石油裂解生产苯及其同系物甲苯、二甲苯时；苯用作化工原料，如生产酚、硝基苯、香料、药物、合成纤维、塑料、染料等；苯用作溶剂及稀释剂，如在制药、橡胶加工、有机合成及印刷等工业中用作溶剂，在喷漆制鞋行业中用作稀释剂。在现代生活中，住宅装潢、工艺品等制作方面使用苯，增加了人群接触的机会。我国苯作业工作绝大多数接触苯及其同系物甲苯和二甲苯，属混苯作业。

3．毒理

（1）吸收与代谢：苯在生产环境中以蒸气状态存在，主要通过呼吸道进入人体，皮肤仅能吸收少量。苯蒸气进入肺泡后，吸收的苯约50%以原形由呼吸道重新排出，40%左右在体内氧化，形成酚等代谢物随尿排出。留在体内的苯，主要分布在骨髓、脑及神经系统等含脂肪组织多的组织内，尤以骨髓中含量最多。

（2）毒作用机制：苯中毒的发病机制迄今尚未阐明，一般认为苯的急性毒性主要是对中枢神经系统的麻醉作用。慢性毒性作用主要是损害骨髓的造血功能引起白细胞减少，引起再生障碍性贫血或白血病，这可能和苯的代谢产物（主要是酚类物质）引起骨髓造血功能抑制和造血细胞的损伤有关。

4．临床表现　大量吸入苯主要引起中枢神经系统抑制作用。长期接触一定量的苯，可损害造血系统，出现血象及骨髓象异常，甚至发生再生障碍性贫血或白血病。

（1）急性中毒：急性苯中毒是由于短时间在通风不良的作业场所，例如在密闭船舱、室内喷涂时吸入大量苯蒸气而引起。主要表现为中枢神经系统症状，轻者出现黏膜刺激症状，患者诉头痛、头晕、恶心、呕吐等，随后出现兴奋或酒醉状态，严重时发生昏迷、抽搐、血压下降、呼吸和循环衰竭。目前急性中毒罕见。

（2）慢性中毒：以造血系统损害为主要表现。患者常伴有头晕、头痛、乏力、失眠、记忆力减退等神经衰弱症候群的表现。造血系统损害以白细胞数减少最常见，主要为中性粒细胞减少，白细胞数低于4×109／L有诊断意义。此外，血小板亦出现降低，皮下及黏膜有出血倾向，血小板数减至80×109／L有诊断意义。出血倾向与血小板数往往不平行。中毒晚期可出现全血细胞减少，致再生障碍性贫血。苯还可引起白血病。

此外，经常接触苯，皮肤可因脱脂而变干燥、脱屑以至皲裂，也可出现过敏性湿疹。女工长期接触会导致月经血量增多、经期延长，会影响胎儿的发育和存活。如果工作中长期接触苯，有可能导致职业性苯中毒或职业性苯所致白血病等职业病。

5．诊断　根据中华人民共和国国家职业卫生标准GBZ68－2013《职业性苯中毒的诊断》，急性苯中毒根据短期内吸入大量苯蒸气职业史，以意识障碍为主的临床表现，结合现场职业卫生学调查，参考实验室检测指标，进行综合分析，并排除其他疾病引起的中枢神经系统损害，方可诊断。慢性苯中毒根据较长时期密切接触苯的职业史，以造血系统损害为主的临床表现，结合现场职业卫生学调查，参考实验室检测指标，进行综合分析，并排除其他原因引起的血象、骨髓象改变，方可诊断。

（1）急性苯中毒

1）轻度中毒：短期内吸入大量苯蒸气后出现头晕、头痛、恶心、呕吐、黏膜刺激症状，伴有轻度意识障碍。

2）重度中毒：吸入大量苯蒸气后出现下列临床表现之一者：①中、重度意识障碍；②呼吸循环衰竭；③猝死。

（2）慢性苯中毒

1）轻度中毒：有较长时间密切接触苯的职业史，可伴有头晕、头痛、乏力、失眠、记忆力减退、易感染等症状。在3个月内每2周复查一次血常规，具备下列条件之一者：①白细胞计数大多低于4×109／L或中性粒细胞低于2×109／L；②血小板计数大多低于80×109／L。

2）中度中毒：多有慢性轻度中毒症状，并有易感染和（或）出血倾向。具备下列条件之一者：①白细胞计数低于4×109／L或中性粒细胞低于2×109／L，伴血小板计数低于80×109／L；②白细胞计数低于3×109／L或中性粒细胞低于1．5×109／L；③血小板计数低于60×109／L。

3）重度中毒：在慢性中度中毒的基础上，具备下列表现之一者：①全血细胞减少症；②再生障碍性贫血；③骨髓增生异常综合征；④白血病。

6．处理原则

（1）治疗原则

1）急性中毒：迅速将中毒患者移至空气新鲜处，立即脱去被苯污染的衣服，用肥皂水清洗被污染的皮肤，注意保暖。急救原则与内科相同，忌用肾上腺素。

2）慢性中毒：无特殊解毒药，治疗根据造血系统损害所致血液疾病给予相应处理。

（2）其他处理

1）急性中毒：病情恢复后，轻度中毒恢复原工作，重度中毒原则上调离原工作。

2）慢性中毒：一经诊断，即应调离苯及其他有毒物质作业的工作。

7．预防　采用综合性的预防措施。

（1）以无毒或低毒的物质代替苯：如喷漆作业中改用无苯稀料，制药工业以酒精代替苯作萃取剂，印刷工业中以汽油代替苯作溶剂。

（2）改革生产工艺：在现今乡镇制鞋行业中用含苯80%左右的氯丁胶作粘胶剂是重度苯中毒高发的主要原因，因此改用无苯胶，改革生产方式，以达到工作人员不接触或少接触苯的目的。对喷漆作业，根据具体情况采用静电喷漆、自动化淋漆、浸漆等。

（3）通风排毒：使用苯的操作在排毒罩内进行，排出的气体要进行回收处理，以防止污染大气环境。

（4）卫生保健措施：对苯作业现场进行定期的劳动卫生调查和空气中苯浓度的测定。对劳动防护设备加强管理，注意维修及更新，以防失效。在特殊作业环境下无法降低空气中苯浓度的工作带，应教育工人加强个人防护，戴防苯口罩或使用送风式面罩。加强宣传教育，了解苯的毒性及预防苯中毒的基本知识，增强自我保健意识，切忌不恰当地使用苯，禁止在印刷行业用苯作为清洗手上油墨的清洁剂等。制定就业前及工作后定期体检制度，重点在血液系统指标的检查，对具有从事苯作业的职业禁忌证者，如患有中枢神经系统性疾病、精神病、血液系统疾病及肝、肾器质性病变者，都不宜从事接触苯的工作。