医院感染管理：采购、审核和废物处理

虽然医院感染不能够完全被消除，但通过控制感染源、切断感染途径、保护易感人群等措施，可大大降低发生医院感染的危险性，有效地预防和控制医院感染的发生。

（一）严格执行国家的法律法规、规章制度和技术规范

医院感染必须依法管理，严格贯彻落实国家已颁布实施的《传染病防治法》《医院感染管理办法》《执业医师法》《医疗机构管理条例》《医疗废物管理条例》《病原微生物实验室生物安全管理条例》《艾滋病防治条例》《消毒管理办法》《传染性非典型肺炎防治管理办法》等法律法规，以及《消毒技术规范》《抗菌药物临床应用指导原则》《内镜清洗消毒技术操作规范》《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护指导原则》《口腔诊疗器械消毒技术操作规范》和《血液透析器复用操作规范》等。

（二）严格履行职责，杜绝侥幸心理

严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度；掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用；掌握医院感染诊断标准，发现医院感染病例及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗患者，如实登记和报告，发现医院感染流行时应及时报告，积极采取控制措施并协助做好调查；发现法定传染病时应按《中华人民共和国传染病防治法》规定的程序及时报告；积极参加医院感染防控知识和技能的培训，掌握有关防护知识，正确进行各项诊疗技术操作，预防锐器伤。

（三）规范消毒药械、一次性使用医疗用品以及临床抗感染药物合理应用的管理

1.消毒药械的管理

（1）医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒药械进行监督管理，医院感染管理科具体负责对消毒药械的购入、储存和使用等实施规范的督查，至少每季度一次，检查结果及时报告有关部门。

（2）采购部门应根据主管部门会同医院感染管理委员会对消毒药械选购的审定意见进行采购。按照国家有关规定，查验必要证件，了解并掌握医疗器械、消毒产品的标签、标识、标注以及包装要求等，保证进货产品的质量。由专人负责建账、登记和备案。

（3）采购部门必须从持有有效的《医疗器械经营企业许可证》的经营企业采购二类、三类医疗器械。

（4）医院自配消毒药剂时，应严格按照无菌技术操作规程和所需浓度准确配制，并按要求登记配置浓度、配置日期和有效期等，以备查验。

（5）医疗器械管理部门应对临床使用的大型消毒器械进行定期维护，发现问题及时处理，至少每半年一次。

（6）各临床科室应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法和注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配置方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题及时报告。

（7）医院采购消毒剂，必须及时索取卫生行政部门颁发的消毒产品生产企业卫生许可证和卫生许可批件，同时注意查验消毒剂的标签说明和包装等是否符合要求。进货时需索取同批号消毒剂的检验合格报告（证书）。

2.一次性医疗用品的管理

（1）医院所用一次性医疗用品必须符合国家规定的准入要求，由医院采购部门统一集中采购，任何科室和个人不得私自采购和使用。科室开展新项目所需引进的设备、材料等必须事先向主管部门申报，提交医院感染管理委员会审核，经分管院长或医疗机构负责人批准后，由采购部门集中办理。

（2）医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发的《医疗器械生产企业许可证》《医疗器械产品注册证》含相对应规格产品的《制造认可表》《医疗器械注册登记表》的生产企业，或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品。进口的一次性医疗用品应具有国家食品药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》含相对应规格产品的《医疗器械产品注册登记表》（进口）。购买前必须索取上述证件。

（3）采购部门必须对每次购置的产品进行质量验收，订货合同、发货地点以及货款汇寄账号应与生产企业/经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的同批产品检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期以及产品标识和失效期；进口的一次性导管等无菌医疗用品应有灭菌日期和失效期等中文标识。(www.xing528.com)

（4）采购部门专人负责建账登记，熟悉并掌握一次性使用医疗器械和器具的标签、标识、标注及包装要求等，保证进货产品的质量。记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、供需双方经办人姓名等资料，以备查验。

（5）一次性使用无菌医疗用品应统一存放，专人保管。物品存放于阴凉干燥、通风良好的货架上，距地面＞20 cm，距墙壁＞5 cm，距屋顶＞50 cm，不得将包装破损、失效或霉变的产品发放给使用科室。

（6）科室使用前应仔细检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等，对不合格产品或质量可疑产品应立即停止使用，并及时报告采购部门和医院感染管理部门，由采购部门报告当地药监管理部门，不得做自行退货、换货处理。

（7）一次性无菌医疗用品使用中若发生热源反应、感染或其他异常情况时，必须留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、药剂科和采购部门及时处理。

（8）一次性使用注射器、输液（血）器、输液针、静脉留置针等，应由供应室从消毒药械管理部门领取后全院统一发放与管理，各科室使用后按感染性/损伤性医疗废物的管理要求进行处置，供应室不得回收废弃物。

（9）一次性血液透析器和介入导管等不得重复使用。使用后按感染性/损伤性医疗废物的管理要求进行妥善处置。

（10）医院感染管理部门须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、使用、贮存和回收处理的督查职责，每季度至少检查一次。加强对临床、医技科室等使用中的消毒药械和器具的督查，确保消毒产品使用安全。

3.临床抗菌药物合理应用的管理

（1）建立全院抗菌药物临床应用管理组织机构，在院长直接领导下，建立权责明晰、分工合理的控制体系，以保证抗菌药物合理应用工作的实施。

（2）制订抗菌药物临床应用分级、分线管理制度和预警制度，将抗菌药物合理应用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。

（3）制订本单位抗菌药物临床应用实施细则，各临床科室应结合自身实际，制订具体措施。

（4）开展抗菌药物临床应用的监测，包括血药浓度和耐药菌的监测，逐步建立符合标准的临床微生物实验室，建立室内质量控制标准，提高临床感染性疾病的治疗能力。

（5）加强合理用药管理，重点考评特殊使用抗菌药物的选用和预防性使用抗菌药物、围术期使用抗菌药物。

（6）医院发布限制性使用与特殊使用抗菌药物的通告每年不得少于两次。每月对使用量位于前10位的抗菌药物实行跟踪调查制度，分析评价不符合分级使用规定的处方，坚决遏制不合理用药。

（7）医院感染管理部门应积极参与临床合理使用抗菌药物的管理，参加医院感染疑难病例的会诊、讨论及患者的诊治工作，以提高医院感染病例的治愈率。

（8）抗菌药物使用率原则上应控制在50%以下。提高抗菌药物使用前的临床标本送检率，三级医院应达到60%以上，二级医院应达到50%以上。