斑疹伤寒与家庭关系及祖先：相关研究成果

Chapter 12 Intimate family relations, immediate ancestors, and gestation of typhus

①

前面所提到的大量内容，是我们在对传染病文献进行研究时的偶然所得。对传染病文献进行研究，目的是为了确认在有记载的历史中，斑疹伤寒被明确描述的最早时间。研究显示了很多次要问题，引起了我们的兴趣，以致我们一次次地离题。我们跟随自己的直觉进行探索，完全将读者抛在了九霄云外，而在引言部分，读者认为书中的内容是关于斑疹伤寒的。因此，毫无疑问，我们需要道歉。因为这本书几近终结，但我们想让读者了解斑疹伤寒的目的还没有达到。现在，战后欧洲疫区对于我们来说又是一个极大的诱惑，使我们再一次推迟了对斑疹伤寒的描述，而将目光锁定在了瘟疫和饥荒给欧洲大陆带来的经济和社会剧变上来。历史学家是否记得，在建立苏维埃共和国的过程中，俄国除了要承受战争和武装革命所带来的痛苦之外，还要忍受两场霍乱带来的噩梦，忍受自“三十年战争”之后空前的饥荒以及斑疹伤寒、疟疾、伤寒、痢疾、肺结核和梅毒等传染病的困扰。除了痛苦无助的亲历者，没有人能够想象当时的惨状。塔尔阿斯维奇（Tarassewitch）估计（精确的统计是不可能的），1917年至1923年间，仅在俄国的欧洲地区就有3000万人患上斑疹伤寒，最终300万人死于该疾病。

塔尔阿斯维奇是个真正的男子汉！他是我们处于人生低谷时期的精神导师。我们记得，我们就像有幸与一位国王共同用餐一样，在他的餐桌上享用了有奶酪、面包和茶的早餐。“毕竟这是我的国家。”他说，“虽然没有几个受过这种训练的人留下来与我并肩作战。我是俄罗斯人，这里有我的人民。”他说这些话的时候，就像一个淳朴的绅士，言辞里完全没有夸张的成分，可能是担心我们认为他沉浸在个人英雄主义中。他有无数的机会可以从剥夺他一切的环境里逃脱出来，但是唯独无法逃脱与民众共同面对这个伤痕累累的国家这一现实。他和其他像他一样的人，例如萨伯罗特尼（Zabolotny）、科斯基尤恩（Korschun）、巴瑞科恩（Barykn）一起，虽然他们知道自己进行的是后卫战，但是他们仍然坚持着。对于侮辱、羞辱以及贫穷，他们骄傲地不予理会，因为他们希望能够将队伍中剩下的人团结起来，为祖国效力，而这是其他人无法做到的。他们知道，无论祖国的政治命运如何，祖国都需要有人为它效力。在他莫斯科的家中，塔尔阿斯维奇站在我面前。他身穿薄薄的亚麻布衬衫和裤子，脚上穿的是凉鞋而不是皮鞋。当他说这些话的时候，他浑身散发着傲慢和英勇的迷人魅力。有很多人像他一样，尽管已经离世，却永远活在我们的心中。之后少数的同志们，了解他们的目标，以他们为榜样，变得更加快乐和勇敢。

这些都是美好的记忆。到目前而言，漫谈离题一直是本书的软肋。至少我们认识到，我们需要重新回到斑疹伤寒的主题上来。

我们在前几章的讨论清楚地表明，我们在古老东方、中国和古典的文献中，在中世纪早期的编年史和历史典籍中，都没有找到关于斑疹伤寒的记载。我们虽然学识浅薄，但是在许多能力出众的学者的耐心帮助下，我们查阅了许多可以得到的原始记载，还研究了最重要的医学历史学家的专著。对于我们这些流行病学史的业余爱好者来说，幸运的是，许多学识渊博的人——其中最重要的是施努莱尔、奥扎拉姆、赫克、赫希、默奇森、汉泽和施蒂克，已经做了详尽的研究，并在他们的作品中引用了大量的古代文献中的重要段落。我们从中还获得了大量的信息和资料引导，这些内容大多可以在哈佛图书馆、国家图书馆、军医图书馆、纽约医学图书馆、波士顿医学图书馆等处查阅到。虽然我们不能说我们的文献调查有多少独创性，但是我们认为以当代知识的标准来仔细审查古代文献中描述的细节，可能有一些价值。伟大的历史学家们的作品辞藻华丽、寓意深厚，且在他们那个时代，他们所拥有的医学知识是渊博的，然而在过去三十年里，尽管当代研究者在实验室和诊所里积累了大量关于传染病的资料，但他们并没有提及自己曾从任何一位历史学家那里获得过信息支持。

将现代的技术评价标准应用到其他时期的传染病的记录中，我们发现虽然在12世纪之前，没有病例作为斑疹伤寒的例子被提及，但根据可信的记载，古代人记录下来的某些症状，就是斑疹伤寒的表现。克拉索门尼亚的痛苦经历，即希波克拉底的《传染病》第一卷第十例精确描述过的病例，被奥扎拉姆作为“斑疹伤寒”病例来引用，不过在我们看来那个病例更像是“伤寒”。在古典时期和后古典时期，无论是希罗多德、韦格蒂乌斯、埃提乌斯（Aëtius）、盖伦，抑或其他被不时引用的古代作家，都没有见过斑疹伤寒，他们没有留下可以得出可靠结论的任何描述。经过一番研究，我们和其他人一样并无太大收获，因此推论出在弗拉卡斯托留斯时代前不久，西欧人才真正与斑疹伤寒“见面”。斑疹伤寒是通过从塞浦路斯归来的士兵传到欧洲的，它可能早已在东方静静地孕育了很长时间。我们知道，这一结论是可有可无的。

在我们深入研究这一问题之前，先考虑一下斑疹伤寒病情的描述标准，这些标准使我们能够评判历史学家提到的疾病是否为斑疹伤寒。

斑疹伤寒属于急性发热病，并不总是以常规的方式发病。它的典型发病过程大致如下：斑疹伤寒的前期表现极其剧烈，后期渐趋温和。因此，从前期来看，斑疹伤寒非常像严重的流行性感冒。患者的体温会急剧上升，一般会达到39℃至40℃，并伴有打寒战、情绪低落、浑身无力、头部和四肢疼痛等症状。发病四五天后，患者开始出疹子。除非在流行病高峰时期，否则的话，患者在出疹子之前，其病情是很难被确诊的。随着疹子的出现，患者的体温会进一步升高。皮疹首先出现在肩部和躯干，其后蔓延至四肢、手背和脚面，有时甚至还会蔓延至手掌和脚底。在接下来的几天里，皮疹会更加严重，但是很少出现在脸颊和前额上。皮疹起初呈粉色小点状，随后很快变成紫色，继而呈现出棕红色，最后褪色为棕色。斑疹伤寒还有一个非常重要却容易被忽视的早期症状，那就是剧烈的头痛，斑疹伤寒的头痛比起其他急性发热病的头痛更加让人无法忍受。也正因为此，尽管不能完全肯定，人们倾向于认为中世纪作家笔下各种各样所谓的“头部疾病”或“脑部炎症”，可能就是斑疹伤寒。然而，在非流行病高峰时期，如果没有出疹子，即使是在今天，患者的病情也很难被诊断为斑疹伤寒。不过，最近人们发现可以根据一种特殊的血液反应来做出判断。

当皮疹、发热、头痛、精神错乱和极度虚弱等症状被清楚描述时，患者的病情就很容易被确诊为斑疹伤寒；但是必须记住，在温和、孤立的地方性流行病病例中，皮疹是如此轻微且短暂，以至于不熟悉斑疹伤寒的医生根本没有注意到。因此，在斑疹伤寒变成流行病之前，个别病例经常无法被确诊或者被误诊，因为人们无法将它们和麻疹、猩红热、伤寒、疟疾以及古代和中世纪常见的其他发热病区别开来。很显然，斑疹伤寒存在于15世纪，之后乘流行病之风大规模蔓延。在这种情况下，对流行病时期斑疹伤寒的特征、季节性和其他非主要因素的影响、传播方式和死亡率的记录，进一步增强了人们对个别严重的典型病例的认知。这样的话，我们总算能勾画出相互关联的结构图，看到斑疹伤寒的本质。

因此，我们能带着些许自信得出结论，即斑疹伤寒作为一种流行病，是直到15世纪才在欧洲出现的。弗拉卡斯托留斯和早期西班牙观察者根据他们的观察，认为斑疹伤寒是“第一次”出现在欧洲。然而，斑疹伤寒并不是从那时开始的，而是在之前就早已存在，只不过是以地方性的、零星而又偶然的形式呈现。它韬光养晦，只待将来大规模暴发。因此，除非是在流行病阶段，否则的话，斑疹伤寒总能潜藏在人们身上而不被发现。在我们美国，地方性的斑疹伤寒连续不断地暴发。尽管我们的医疗资源和教育资源远远优于古代，但直到1926年这些病例才被彻底确诊。那么，我们能不能找到依据，而不是仅仅凭空想象，推测这种疾病在它被记录进流行病史之前就存在已久了呢？

为了回答这一问题，勾勒出斑疹伤寒寄生现象的自然发展史是非常必要的。过去二十年来，我们对斑疹伤寒的了解比过去所有世纪都要多，这使我们最终将斑疹伤寒的家庭关系和直系祖先以及斑疹伤寒的诞生纳入考虑之列。

②

直到不久以前，斑疹伤寒还被认为是单独的疾病，与其他的发热病完全无关，是独一无二的。从研究结果来看，对于斑疹伤寒的研究没有超过二十年的，而且其中大多数研究都是在最近六年进行的。我们现在知道了，斑疹伤寒其实是立克次氏体病大家族中最为“卓越”的一员。

立克次氏体病大家族的亲属关系大致如下：战壕热相当于斑疹伤寒同母异父的兄弟或者是舅舅，它在战争期间给士兵们带来了无尽的痛苦，是通过虱子传播开来的。将战壕热置于一种相对较远的关系中的原因是，它在人的身上发作时并不遵循临床过程，而临床过程中的基本症状是家族中其他所有成员所共有的。我们在此无需对战壕热这一家庭分支的命运进行进一步的探索，因为它与我们要讨论的主题关系不大。

与斑疹伤寒关系密切的是恙虫病，恙虫病相当于斑疹伤寒的远房表亲。恙虫病通过秋螨、红恙螨和昆虫的咬噬进行传播。它们从这种疾病的天然仓库田鼠和大鼠身上接触到传染病。之后，病毒在疫区得以存活，靠着田鼠和秋螨扩散开来。特别是后者秋螨，在时机成熟之时，它会将病毒传播给人类。

与斑疹伤寒亲缘关系更近的是落基山斑疹热（Rocky Mountain spotted fever），相当于斑疹伤寒的表亲或者变种。落基山斑疹热是立克次氏体病大家族中的一员，是通过蜱虫的咬噬传播给人类的，而且，在一定的情况下，病毒会通过母蜱虫和公蜱虫遗传给幼蜱虫。不过，豚鼠、兔子和许多其他动物是极容易感染这种疾病的。此外，还可能存在其他未被人类发现的、可以储存病毒的“动物仓库”。

落基山斑疹热的孪生兄弟即所谓的巴西圣保罗斑疹伤寒（即圣保罗蜱虫热），也是通过蜱虫传播的。有趣的是，由于这些人类身上的感染在本质上有诸多相似之处，圣保罗蜱虫热曾被资深的医师认定为真正的斑疹伤寒。因为没有实验研究的支撑，临床观察便成了判断的唯一标准。

落基山斑疹热的另一变种是南欧斑疹热（Fièvre Boutonneuse）。南欧斑疹热首次被人们发现是在邻近马赛的普罗旺斯，但其实当时人们在罗马尼亚也发现了这种疾病。它也是通过蜱虫传播的，而且通过一代又一代蜱虫的遗传，生生不息，从不为缺少“动物仓库”而发愁。

最终，我们现在知道了斑疹伤寒有两种不同的变种，并猜想可能还存在其他的变种。^[1](www.xing528.com)

和其他的立克次氏体病一样，斑疹伤寒两种变种的病毒，都是通过昆虫传播给人类的。体虱和头虱携带着病毒，从一个人身上蹦到另一个人身上。虱子的血液里携带着斑疹伤寒病毒。立克次氏体在虱子的胃壁和肠壁的细胞里成倍繁殖，并大量附着在粪便里。尼科尔发现斑疹伤寒可以通过虱子进行传播，这为反击斑疹伤寒提供了有力武器。尼科尔的发现解释了传染病是如何扩散的；揭开了战争、饥荒等灾难到来之时，斑疹伤寒肆意妄为的神秘面纱；也证明了古时所称的军营热、监狱热和船热就是今天的斑疹伤寒。然而，在传染病暴发的间隔期间，病毒的星星之火为何能持续燃烧，仍是未解之谜。人虱是斑疹伤寒病毒的最新宿主，比人类更容易被传染。它们一旦患病，通常会在十二天之内死去，大多数情况下撑不过两周。在传染病暴发的间隔期间，这些病毒在哪里坚守？那些流行性病例又是如何产生的？

几年前，科学家对美国各地每年都发生的斑疹伤寒病例进行了研究，为解答上述问题提供了路径。这些病例是在排除虱子传播的情况下发生的。科学家对这些病例的其他传染源进行了研究，结果在鼠蚤和老鼠身上发现了斑疹伤寒病毒。由此，斑疹伤寒病毒的寄生循环似乎已经形成。家鼠携带着斑疹伤寒病毒，家鼠身上的鼠蚤和鼠虱将病毒传给一个又一个老鼠。然而，在鼠蚤的宿主，也就是这些可怜的老鼠病死或者被杀死以后，鼠蚤开始将目光转向人类。被携带斑疹伤寒病毒的鼠蚤咬过之后，人类就感染上了斑疹伤寒。不过，这只能造成零星的、地方性的传染病，如果被感染者身上有很多虱子的话，就会造成集体的感染。如果被感染者生活在虱子感染区的话，最终就会导致斑疹伤寒流行病的暴发。

这些事实首先在西半球得到确认。人们在地中海盆地周围的广袤地区，包括叙利亚、希腊东南部港口城市比雷埃夫斯、法国东南部港口城市土伦和北非，发现了感染上斑疹伤寒的大鼠。这一地区的贸易往来非常频繁，因此很明显，携带斑疹伤寒病毒的鼠蚤早已分布于世界的各个角落。

探索并未止步于此。莫氏（Mooser）对比了欧洲疫区中心和墨西哥疫区中心斑疹伤寒病毒的“血缘关系”，发现虽然两者如孪生兄弟般亲近，却并非完全一样。两者之间的差异无疑引发了新的疑问，也使得一些熟知立克次氏体病大家族的专家们形成了一种观点：即经典的欧洲型斑疹伤寒可以在没有周期性大鼠传代的情况下，永久寄生于人类身上。关于这一点，我们不久将有更多的话要说。

对于我们这本书的受众，也就是那些外行读者来说，立克次氏体病大家族听起来似乎索然无味，但是，如果我们不对这一家族做出深入的研究，那么全面探索斑疹伤寒的起源是不可能的。这种情况的特别之处在于，在同一个时代，人类遭受着一组几乎无法区分的急性发热疾病的折磨，而这些疾病是通过各种复杂的寄生循环传播到人类身上的。寄生循环如下：

真正的斑疹伤寒

如果我们是在为专业读者写一篇论文，那么立克次氏体病大家族细微的临床差别就是需要强调的重点。例如，如果研究临床差异的话，恙虫病造成的局部坏死病变和腺体肿胀，与南欧斑疹热偶尔引起的突起的疹子，就成了我们需要进一步探讨的课题。我们可能还会详细介绍如何在实验室中区分单个病毒株。然而，此类种种探索会使我们远离核心主题，对于我们目前的目标毫无助益。

立克次氏体病大家族成员之间的差别很小，这是无可争辩的事实。通过患者的血液反应和对感染动物的实验研究，我们发现立克次氏体病大家族成员之间的关系十分紧密，就像是同根相连的血脉宗亲，而且，所有这类疾病都是由微小的寄生物比如立克次氏体入侵患者体内引起的。

③

这种微小的类似芽孢杆菌的东西属于细菌一科，它可能在昆虫身上获得了其首次寄生。这样的推测是由于在通常情况下，类似的生物无法直接寄生于高等生物身上引发疾病，却可以寄生在各种昆虫身上引发疾病。因此，这种寄生生物常见于羊虱子、尘虱、臭虫、蚊子、跳蚤、螨虫、蜱虫等昆虫身上。“立克次氏体”是由罗沙·利玛（Rocha Lima）命名的，是为了纪念美国人立克次（Ricketts）。立克次在研究墨西哥城的斑疹伤寒时不幸染病离世。斑疹伤寒的病原体叫作普氏立克次氏体（Rickettsial Prowaceki），前面所加的“普氏”（Prowacek），是一位和立克次有着相同经历的奥地利人。立克次氏体需要给自己的大家族争取一个合适的名字，因为它们既不能被归到细菌一类，又不能被归到原生动物一族。最终，我们发现，它们可能和真细菌紧密相关。然而，就目前而言，它们与真细菌的差别足以让它们以一种单独的、暂定的类别存在。它们与真细菌在对普通染色方法的反应上有很大的不同。立克次氏体无法在人工介质中生长，除非人工介质中包含活体细胞。无论是在活体动物中，还是在组织培养液中，它们只在自己的细胞体内进行繁殖。

当然，要对立克次氏体的祖先的自由生活形式做出合理的猜测，是完全不可能的。毫无疑问，它们和真细菌关系密切。诚然，为了适应各自的寄生环境，立克次氏体与真细菌经历了一次又一次的变革，如今已与过去迥然不同。无论如何，在遥远的过去的某一段时间里，微小的单细胞生物借助各类昆虫过上了寄生的生活。在大多数情况下，它们入侵细胞并习惯了细胞内的生存环境，以至于现在它们只能在活体组织培养细胞中被培育。

我们没有什么标准可以用来评估任何形式的寄生的古老程度，但是一般情况下，正如西奥博尔德·史密斯（Theobald mith）所说的那样，病理表现是研究寄生生物发展的唯一突破口。基于这一点，存在于蜱虫中的立克次氏体感染，则应该属于非常古老的寄生形态，因为蜱虫已经和立克次氏体达成了一种相互平衡的状态，完美到二者互不排斥、互不伤害。寄生在蜱虫身上的立克次氏体就通过一代又一代的蜱虫传下去，对上一代和后代都没有伤害。尽管存活于鼠蚤中的寄生生物也非常古老，但与蜱虫中的寄生生物相比，则更近代一些，因为鼠蚤和寄生生物还无法兼容。基于同样的理由，我们可以推断人类身上的虱子与寄生生物的关系起源相对较晚。因为缺乏相互之间的耐受性，所以人类身上的虱子一旦感染立克次氏体，则必死无疑。

昆虫的入侵可以说是这一复杂进化过程中的第一步，最终导致了我们正在讨论的人类的痛苦。昆虫将寄生生物传染给更高级的动物，这是第二步。一些感染了立克次氏体的昆虫属于外寄生物种，依靠吸食动物的血液存活，而这种吸食习惯给了立克次氏体入侵高级动物的可乘之机。可以想象，病毒从昆虫传播到高级动物的精确宿主通道，依赖于世界不同地区动物的偶然分布。因此，在一个地区，立克次氏体的传染途径是螨虫―田鼠，而在另一个地区则可能是跳蚤―老鼠。然而，不论是哪一种，无论是在昆虫身上还是在较为高级的动物身上，寄生生物和宿主之间都未达到完美的和谐共处。因此，寄生生物只有在昆虫与较为高级的动物之间实现不间断的寄生，病毒才能得以延续。这样看来，这种由蜱虫传播的病毒极有可能在几个世纪之前也经历了类似的动物―昆虫的循环。我们甚至可以推断，还有其他一些尚未被发现的、携带着立克次氏体的动物宿主存在于自然界。不过，蜱虫之间早已开启立克次氏体代代相传的模式，再也不用依赖于高级动物这一媒介了。

因此，我们对于初步重建立克次氏体的自然史有了合理的依据。昆虫―动物的循环一旦成立，假设在紧急情况下昆虫吸食的对象为人类，那么寄生生物就会随之转移到人类身上。

从生物学的角度来看，人类是寄生生物较为现代的宿主，而且立克次氏体的入侵引发了人类生理上的仇恨。入侵者与宿主之间的斗争随后以疾病的形式显现。二者之间不是你死，就是我亡，而寄生生物往往是惨胜的一方。在人病死之后，立克次氏体也跟着死亡了，只有那些侥幸逃到虱子或跳蚤身上的立克次氏体才能存活下来。虱子或跳蚤不明智地以人类感染者为食，其时立克次氏体正在它们的血液中循环。就与流行病扩散的关系而言，虱子的危险程度要远远超过跳蚤。与跳蚤不同的是，虱子既不能跳，也不能长久地离开人类。它具有顽强的毅力和耐心勤奋的品质，这种品质惹来了人类的羡慕，只是被一种厌恶的伪装所掩盖。人类对他们害怕的竞争种族也同样感到厌恶，因而对它们进行迫害。^[2]

对于那些从事斑疹伤寒专业研究的专家们来说，很显然，截至目前，查明立克次氏体的昆虫―动物寄生模式只是一个开端。昆虫―动物寄生模式除了对疾病的影响具有实际意义之外，它们还为众多生物学家提供了研究寄生生物周期的丰富素材。立克次氏体的入侵方式远远超过人类的认知。在马来半岛、中国台湾、苏门答腊岛、安南，甚至是在日本，恙虫病可以通过大鼠和小鼠传播。同样是在这些地区，除了跳蚤产生的真正的斑疹伤寒之外，还存在着一种蜱虫病。这些尚待全球的研究者去找到答案。在实验室里，通过人工接种的方式，致命的立克次氏体可以在昆虫体内存活一到两周。许多其他的动物物种，例如新大陆的兔子、土拨鼠、猴子，甚至是马和驴，它们原本并非斑疹伤寒的来源，都能被成功接种立克次氏体。在这些动物中，病毒的存有是非常危险的，因为这种存有是隐性的，也就是说，动物没有呈现出患病的症状，但它们身体里的病毒可以传播给昆虫或者其他容易感染的动物。除了斑疹伤寒之外，隐性感染在许多领域的流行病学推理中已开始占据首要的重要性。在立克次氏体问题中，它已经具有了现实意义。接种了斑疹伤寒病毒的大鼠除了在某些情况下有一点发烧之外，没有其他的明显症状。不过，提取这些看似健康的大鼠的脑浆，将脑浆注入豚鼠或虱子的直肠里，两三周之后，豚鼠或虱子便出现了典型的斑疹伤寒症状。不过，这又一次引起了我们的漫谈离题。接下来，我们应该回到正题了。

【注释】

[1]由于与正在讨论的问题没有直接关系，我们省略了对心水病的阐释。心水病是通过蜱虫传播，暴发于南非绵羊身上的立克次氏体病。

[2]我们参考了“金发碧眼雅利安人”的情节。