核保策略：理性选择保险

就疾病核保而言，不同险种的风险接纳度不一样。疾病通常不对意外险核保构成影响，医疗险通常对疾病现症和既往症进行除外责任，寿险对疾病的风险接纳度通常高于重疾险。就分类而言，世界卫生组织将现代疾病分为遗传性疾病、先天性疾病、匮乏性疾病（或称“贫穷病”）、现代病（或称“富贵病”）四类。其中遗传性疾病和先天性疾病在保险合同中通常均被明确列为除外责任。

在实务中，消费者常见的健康异常有高血压、糖尿病、肺结节、甲状腺结节、甲状腺炎、乳腺结节、子宫肌瘤、贫血、新生儿黄疸、卵圆孔未闭合、脂肪肝、肝囊肿、胆囊息肉、胃炎、肝炎、肝炎病毒携带、泌尿系统结石、高血脂、心电图异常、抑郁症既往史、痛风、哮喘、支气管炎……等。出于节省篇幅的考虑，各类具体疾病史和检查异常的通用核保意见此处不做具体介绍。对此，读者可在公众号“挖井人”中查询各类疾病的通用核保意见。

核保作为产品精算设计的一部分，脱离具体的产品来谈论核保其本身并无太大意义。通用核保意见虽然能够符合大部分产品的核保标准，但却并不适用于所有保险产品。对投、被保人而言，根据自身实际情况进行差异化核保才是更为真实和深层次的需求。在此，笔者以实际案例对差异化核保进行分析。

核保的起始是投保告知，而告知的先决条件是存在触发告知问卷中所问及项目的情况，然后保险公司再根据产品和核保规则对所告知的异常项目进行核保。对此，我们以两个重疾险产品的告知问卷为例展开说明。为了便于表述，我们将告知问卷N中的第M条询问简写为“N-M问”，譬如问卷A中第2条提问可简写为A-2问。

告知问卷由保险公司自行设计，而不同的保险产品的精算假设存在差异，自然也就为差异化告知提供了基础。可以看到，两份告知问卷对疾病史、检查异常、体征异常、生活习惯和投保史等项目的问询存在差异。我国的保险如实告知采用询问告知原则，因此投、被保人只需对所问询的项目进行针对性告知即可。

基于此，对于存在健康异常的被保人，其核保分为两个环节：①判断是否触发告知问卷，明确所需告知内容，如未触发可免告知直接投保；②对触发告知问卷的异常内容进行告知，并获取核保结论。由于不同公司或者不同产品的的告知问卷和核保规则存在不同，投保人、被保人可以从两个环节中选择对自身有利的投保策略。

告知问卷A

1.您最近2年内是否因健康异常住院或手术，或被医师提出过住院或手术建议？或因其他慢性疾病需要长期（1个月以上）服药控制或手术治疗？近2年内是否接受过以下检查或检验且结果异常：血常规（白细胞、红细胞、血红蛋白、血小板异常）、空腹血糖、糖化血红蛋白、肝功能、肾功能、甲状腺功能、尿常规、心电图、X线、B超、超声心动图、CT、核磁共振、脑电图、肌电图、内窥镜、肿瘤标记物、病理活检、宫颈TCT检查、眼底检查等？

（以上情况不包括鼻炎、鼻窦炎、鼻中隔偏曲、龋齿、结膜炎、眼部异物已康复、咽喉炎、扁桃体炎、感冒、上呼吸道感染、急性支气管炎、肺炎、阑尾炎、四肢骨折已康复、急性胃炎、急性肠炎、胆囊炎、胆囊结石、脂肪瘤、痔疮、肛瘘、无并发症的剖腹产、顺产已出院、生理性黄疸治愈后）。

2.您近6个月内是否存在以下症状或情况：反复头晕、头痛、眩晕、晕厥、咯血、胸闷、胸痛、心慌、肝区疼痛不适、血尿、蛋白尿、便血、肌肉萎缩、复视、消瘦（非减肥或妊娠原因，3个月内体重下降超过5公斤），原因不明的持续发热/皮下出血/声音嘶哑/听力下降？

3.您目前或曾经是否患有下列疾病或存在下列情况：

H.肿瘤相关疾病：恶性肿瘤、良性肿瘤（不含子宫肌瘤、乳腺纤维瘤、皮肤良性肿瘤、脂肪瘤、血管瘤）、原位癌、癌前病变、类癌、黑痣破溃或明显增大、不明原因淋巴结肿大、性质不明的息肉、赘生物、结节、囊肿、肿块、占位或包块，包括甲状腺结节、乳腺结节、肺结节。

I.循环系统、呼吸系统疾病：高血压（收缩压＞150 mmHg或舒张压＞100 mmHg）、冠心病、心绞痛、心肌梗塞、心律失常（房早，偶发室早除外）、心功能不全、心脏瓣膜疾病、肺动脉高压、肺心病、川崎病（未累及冠状动脉异常的除外）、周围血管病、心肌病、心包疾病、室壁瘤、心内膜炎、主动脉疾病、先天性心脏病、冠状动脉搭桥、心脏介入或微创治疗；哮喘（中度及以上）、呼吸衰竭、肺淋巴管肌瘤病、肺泡蛋白沉积、肺栓塞、阻塞性睡眠窒息症、尘肺、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、肺气肿、肺结核（未愈）、胸腔积液。

J.神经系统及精神疾病：脑缺血性疾病、蛛网膜下腔出血、脑出血、颅内血管畸形、颅内血管瘤、脑炎、脑膜炎、脑积水、脑损伤、脊髓疾病、脊髓灰质炎、多发性硬化、肌营养不良、肌无力、运动神经元病、瘫痪、脑瘫、癫痫、帕金森症、痴呆、精神分裂症、人格障碍、抑郁症、精神障碍。

K.内分泌、消化系统疾病：糖尿病、高脂血症、高尿酸血症、痛风、甲亢、甲减、甲状旁腺功能亢进症、甲状旁腺功能减退症、皮质醇增多症、肾上腺皮质功能减退症、醛固酮增多症；乙型肝炎、丙型肝炎、酒精性肝炎、肝豆状核变性、肝硬化、肝功能失代偿、多囊肝、慢性萎缩性胃炎、克隆病（克罗恩病）、溃疡性结肠炎、肠梗阻、胰腺炎。

L.血液泌尿及生殖系统疾病：白血病、血友病、紫癜、脾大、再生障碍性贫血、骨髓异常增长综合征、地中海贫血、骨髓增生性疾病、凝血功能障碍、坏疽、中度以上贫血、象皮病；海绵肾、肾炎、肾小球肾炎、肾动脉狭窄、肾病综合征、肾结石（双侧）、肾积水、肾功能不全、肾衰竭、终末期肾病、多囊肾。

M.皮肤五官及结缔组织疾病：烧伤（Ⅰ、Ⅱ度烧伤除外）、类风湿性关节炎、风湿热、干燥综合征、混合性结缔组织病、系统性红斑狼疮、血管炎、系统性硬化病（硬皮病）、强直性脊柱炎、脊柱裂、骨生长不全、坏死性筋膜炎、严重骨质疏松。青光眼、高度近视（800度以上）、视神经或视网膜病变、视力下降或失明、听力下降或失聪、语言障碍。

N.其他：器官移植或造血干细胞移植、残疾、昏迷、植物人状态、智能障碍、先天性疾病、遗传性疾病、头部外伤（未手术及无后遗症除外）、内脏损伤、慢性中毒、重症手足口病、性病、艾滋病或艾滋病病毒携带等。

4.女性补充告知：您是否怀孕且存在妊娠期并发症？近2年内是否曾患有或正患有以下疾病或症状：阴道不规则流血、血性溢乳、宫颈上皮内瘤变（CIN）、HPV检查阳性、多囊卵巢综合征、恶性葡萄胎？

5.儿童（2周岁以下）补充告知：被保险人是否出生体重＜2.5 kg、孕周小于37周？是否出现难产、窒息、缺氧？是否存在畸形、发育迟缓、脑瘫、反复惊厥或抽搐、智力低下？

6.您是否吸烟且平均每天大于20支且超过10年？有饮酒习惯且平均每天白酒大于3两或啤酒大于2瓶、酒龄大于10年？或被医师提出针对吸烟、饮酒的建议或警告？是否有成瘾性药物或毒品接触史？是否从事攀岩、潜水、摔跤、赛车、赛马、高山滑雪、跳伞、飞行相关职业或赛事？

7.您近2年内是否曾在其他保险公司投保或正在申请以疾病为给付保险金条件的人身保险（不含本次），且累计保额超过80万元？是否被保险公司解除人身保险合同或在被拒保、延期、附加条件承保？是否申请过人身保险理赔（门诊理赔除外）？

告知问卷B

1.被保险人过去2年内是否曾被任何保险公司拒保、延期、加收额外保险费或作 任何形式的合同修改？

2.被保险人过去2年内是否因身体异常进行门诊诊疗或因非体检原因进行过心电图检查、X线、CT、核磁共振、超声波检查、内窥镜、病理活检、核医学等影像检查，且被医生建议需要住院、或手术、或长期药物治疗、或定期复查？此处所述门诊诊疗、住院、手术或长期药物治疗不包括剖腹产、顺产、人工流产（除恶性葡萄胎以外）、鼻炎、急性扁桃体炎、急性阑尾炎、单次发作已痊愈的肺炎、感冒且痊愈、胆囊炎、胆囊结石手术已痊愈、鼻中隔偏曲、腺样体肥大、急性肠胃炎、胆囊炎或胆囊结石手术史且已痊愈、痔疮或肛裂手术且痊愈、白癍风、前庭大腺囊肿手术且已痊愈、下肢静脉曲张手术且已痊愈

3.被保险人过去1年内是否因疾病住院治疗或手术？（不包括剖腹产、顺产、人工流产（不包括恶性葡萄胎）、鼻炎、急性扁桃体炎、急性阑尾炎、单次发作已痊愈的肺炎、 感冒且痊愈。）(www.xing528.com)

4.被保险人日前或曾经是否患有下列疾病或症状：肿块、结节、癫痫、昏迷、重症肌无力、瘫痪、恶性肿瘤、高血压（未服降压药情况下，血压的收缩压≥160mmHg或舒张压≥100mmHg）、心脏病（包括冠心病、心肌梗死、先天性心脏病、风湿性心脏病、肺源性心脏病、心肌病、心脏扩大、心包疾病、心力衰竭）、脑出血、脑梗塞、肺气肿、肺动脉高压、肺纤维化、呼吸衰竭、重症肝炎、肝硬化、乙肝合并肝功能异常、丙肝、尿毒症、多囊肾、白血病、再生障碍性贫血、糖尿病、精神疾病、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、多发性硬化、器官移植术或造血干细胞移植术、失明、聋哑？

5.最近6个月内，被保险人是否有下列症状或体征：反复持续头痛、眩晕、抽搐、胸瘺、咯血、呕血、腹痛、黑便、便血、血尿、黄疸、消瘦（体重下降超过5公斤）、呼吸困难、吞咽困难、不明原因的皮肤紫斑及出血等，宫颈活检异常、阴道异常出血；乳头异常溢液、糜烂或回缩；乳房表面皮肤凹陷、皱褶或皮肤收缩症状？

6.被保险人目前是否从事高危职业？是否有参加飞行、潜水、滑水、跳伞、武术比赛、拳击比赛、赛车、蹦极、特技表演等危险运动的爱好（最近1年内同种运动进行超过 3次以上（不含3次））？

7.2周岁以下儿童（含2周岁）请回答：是否早产，出生体重是否低于2公斤，是否有窒息、发育迟缓、脑瘫、遗传性疾病或畸形？此处畸形不包括兔唇、多指（趾）、并指（趾）且无合并其他畸形的情况。

首先，投保人需要判断是否触发告知问卷中的提问。告知问卷中的各问题属于并列关系，只有同时不触发才可以免除告知，如果触发则需针对性地告知所触发问题的异常情况。对于健康异常，以当前时间节点为参考分为既往史和现症，按照检出方式可以分为体检异常和诊疗异常，其中诊疗包含门诊检查和住院。对此，投保人需要从时间维度、发现手段和疾病类型等来进行判断。

从时间维度来讲，告知问卷所问及的时间范围分为“限定时段”和“全时段”两种，前者如“6个月内”、“1年内”、“2年内”、“2周岁以下”等，后者如A-3问和B-4问中对时间跨度的描述为“目前或曾经”。对于全时段所问及的项目，不论时间如何推移，均触发健康告知。譬如，3年前体检发现甲状腺结节，因为发生时间不在所问及的限定时段，因而不触发限定时段的各项提问；但是因为在全时段问询项目中包含结节，因此触发A-3问和B-4问的告知，故而需要对甲状腺结节进行告知。相比而言，对于限定时段的提问，投保人的可选择空间较大。以住院史和检查异常史为例，不同保险公司的问询时间范围分别为近1至5年不等，投保人可以选择最有利的时间段从而不触发告知。

就发现手段而言，实务中最常见的是体检异常，而绝大部分重疾险产品的告知问卷都会问及体检异常，但是也存在少部分重疾险产品不对体检异常进行提问，譬如B-1问对检查异常的问询限定为“因身体异常进行门诊诊疗或因非体检原因”，这意味着体检异常并不触发该条问询，甚至于还存在一些重疾险产品不对检查异常进行询问。

就检查项目而言，保险公司通常均会采用列举的方式进行说明，如A-2问和B-1问所示。其中最值得讨论的是句尾的“等”字。在汉语言中，等字作为助词，可以表示列举未尽和列举后煞尾两层意思，前者表示“包含但不仅限于”所列举项目，后者则表示“仅包含”所列举项目。当表示列举后煞尾时，“等”字后面通常跟随具体数字，如“张三、李四、王五等三人”，此时“等”字等价于“共”，将其去除不影响语义。

显而易见，告知问卷中的等字之后没有跟随具体数字，表示列举未尽。但是，由于保险合同的特殊性，笔者认为，告知问卷中的“等”字应当视为列举后煞尾，应当将所列举的项目视为穷举。第一，大部分人平时并不关注等字的用法，要求投保人均对其掌握本身不切实际，并且加重了投、被保人的责任，《保险法》第19条对此不予支持^[17]，若保险公司要表达列举未尽，应当在其后加上“或其他**检查”以避免歧义；第二，保险公司进行列举，目的是为了明确询问项目，排除其他非相关项目，如齿科检查、基因测序等；第三，保险合同作为格式合同，保险公司进行项目列举属于履行说明义务，这意味着未列举的项目保险公司没有尽到说明义务，保险公司不能以此进行追究（详见第十二章）；第四，我国内地保险如实告知采用的是询问告知主义，如将“等”字视为列举未尽之意，则有无限告知之嫌，与保险法立法初衷相违背。

基于以上论述，告知问卷中的“等”字应当按照列举后煞尾来理解。换言之，投保人只对其中所列举项目负有告知义务，而对未列举的项目则不负有告知义务。在此，我们以幽门螺旋杆菌（Hp）检查为例进行说明。由于流行共餐制饮食文化的缘故，我国幽门螺杆菌携带人群异常庞大。目前针对Hp检测的方法也很多，其中以电子胃镜检查、血清抗体检查、呼气检查最为常用。B-2问中所列举的检查项目限定为“影像检查”，因此血清抗体检查和呼气检查均并不触发该条问询，而A-1中Hp呼气检查不触发该条问询。

未触发健康告知只是表示不用对该条问询进行告知，但不代表保险公司一定不会对其询问。譬如，如果因慢性胃炎、胃或十二指肠溃疡疾病等触发其他问询条目，在进行核保时，保险公司通常会对幽门螺杆菌感染进行问询，而此时的问询则是针对检查结果，与检查手段无关。

前面提到，告知问卷对检查项目进行列举的一大目的是排除与核保不相关的检查项目，其中包括齿科检查、基因检测等。随着人们日渐关注口腔健康和美容，齿科检查也随之越发流行，但是，由于齿科检查往往是针对牙齿，与保险核保和理赔均无直接关联，因而有必要被排除在外。基因缺陷与疾病发生有着极强的关联性，那么为何说基因检测异常也会被排除在告知范围内呢？原因在于保险法规对此明令禁止。《健康保险管理办法》（银保监会2019年第3号）第17条^[18]和第38条^[19]明确禁止保险公司将基因检测资料用作保险核保的依据。

当然，即使存在检查异常，但也并不代表一定触发告知问卷，还需区分具体原因。告知问卷中还包含大量免告知事项，如A-1和B-2的结尾所列举的内容。另外，不同产品对同一病症设置的触发阈值也不一样，譬如高血压。收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90 mmHg即为高血压，其分级如表11-2所示。可以看到，2级及以上的高血压才会触发B-4问的告知问询，而收缩压在150～159 mmHg范围的1级高血压则已经触发了A-3问的告知问询。

表11-2　高血压分级

需要说明的是，因所列举的免告知疾病或异常在诊疗时检查出的其他疾病或异常不在免告知范围内。例如，已治愈的肺炎均属于上述两份告知问卷的免告知事项，患者因肺炎就诊，在做影像检查后发现还患有肝纤维化，虽然因肺炎导致的检查异常属于免告知范围，且肝纤维化是因为肺炎检查过程中发现的，但是肝纤维化属于其他疾病，不因肺炎属于免告知范围而免除告知义务。

另外，告知问卷中诸多列举项目常常均指向同一病症，所列举的项目只是不同的表述方式而已。譬如，告知问卷中对结节、囊肿、息肉、肿物、肿块、肿瘤等的询问，通常都共同指向“性质不明的肿块”，用来排除已发生的或潜在的良性或恶性肿瘤。但从临床医学的角度来讲，前述多种表述所代表的含义存在区别，只是告知问卷中一般不做区分。例如，甲状腺囊肿和甲状腺结节在医学上属于两种不同病征，囊肿是一个暗液区包块，而结节则是实性包块。保险核保中则通常将甲状腺囊肿一并划归到结节中，按照甲状腺囊性结节进行核保。

如两份问卷所示，问卷B对甲状腺囊肿和子宫肌瘤均未直接问及，但按严格意义来讲，囊肿和肌瘤本身均属于肿块，因此可以视为触发了告知。那么，囊肿和子宫肌瘤是否应该归为肿块从而触发问卷B的告知呢？笔者认为并不触发，其原因可参考前文关于“等”字语义理解的论述。另外从医学角度来讲，囊肿和子宫肌瘤很难发生恶性病变，并且问卷A中直接将子宫肌瘤归为良性肿瘤并免告知。从问卷B放弃对良性肿瘤问询的态度来看，其放弃对囊肿的问询也就在情理之中，因而无需将囊肿和肌瘤视为肿块触发告知。毋庸置疑的是，要求投保人做上述分析来判定是否触发告知显然加重了投保人责任，也并非保险公司本意。通用的处理方法是，投保人对告知问卷所问及的内容需如实告知，对未问及的内容不负告知义务，无须过度揣测。

在明确需要告知的内容之后，就需要开始进入第二个环节，即告知并核保。与上一环节类似的是，不同保险公司根据精算需要，所提供的核保标准也各不相同，投保人同样可以从其中选择对自身最有利的核保标准进行核保。健康异常种类繁多，且具体的核保规则需要视具体产品而定，因此不宜大量展开，此处以常见的乳腺结节和子宫肌瘤为例进行阐述。

对于乳腺结节，保险公司通常要求提供BI-RADS分类，一般分为0～6类。一般而言，对于未手术的乳腺结节，1～2类可标体承保，0类或3类则除外责任承保，4类及以上则直接拒保。其中，BI-RADS0类之所以除外责任承保，是因为BI-RADS0类代表暂不能评估结节性质，需进一步检查。由于精算假设不同，不同保险公司或产品的核保规则也存在差异。部分保险公司仅对1类结节可标体承保，0类、2类均除外责任承保，其余拒保；部分保险公司则不考虑具体分类，而是根据医学影像检查的描述给予除外责任承保或者拒绝承保的核保结论；部分保险公司还考虑结节大小、发现时间等，需结合产品具体分析。

另外，部分保险公司还将既往BI-RADS分类纳入核保参考，部分保险公司仅以近期最新BI-RADS分类情况为核保参考。以被保人近期乳腺结节BI-RADS2类但是曾经有过BI-RADS3类的检查记录为例，考虑既往分类的保险公司以既往BI-RADS3类作为核保参考，而不考虑既往分类的保险公司则以BI-RADS2类作为核保参考。投保人如何判断保险公司是否考虑既往呢？对于智能核保，投保人以保险公司是否主动问询既往分类为依据；对于人工核保，则将属于触发告知项目的既往资料一并提交。

对于子宫肌瘤，部分保险产品不对其进行问询，譬如问卷B，部分保险产品明确将其列为免告知项目，譬如问卷A，这两种情况等价于子宫肌瘤可标体承保。对于触发告知问卷的，部分保险公司对近期检查最大直径不超过5cm的子宫肌瘤可成功通过智能核保，而直径超过5 cm的子宫肌瘤需转入人工核保。部分保险公司要求严格一些，或要求直径不超过3cm，或要求无贫血症状等，此处不做展开。

结合关于乳腺结节和子宫肌瘤的核保，可以看到，对于公布核保规则的保险产品，投保人可以根据实际情况在不同环节选择对自身有利的核保规则，从而顺利承保。一方面是可以选择不触发告知问卷的产品进行免告知投保，另一方面是在触发告知问卷的情况下选择宽松的核保规则进行核保。

以上策略需以能提供智能核保功能的保险产品为基础，而智能核保的本质是电子化的简易核保规则，相当于保险公司将部分核保规则直接对市场公布，进而把部分核保任务分发给市场，以提高核保效率。优先选择智能核保是因为其规则透明和操作便利。但是，智能核保终究只是简易的核保规则，无法满足复杂情况的核保需求，因此复杂情况均需要转交人工核保。譬如，被保人5年前因意外摔伤头部导致轻微脑出血，经住院治疗后痊愈且复查无任何异常和后遗症，由于脑出血既往史触发几乎全部重疾险的告知问卷，如上述两份问卷所示，需要进行如实告知。这种因非健康因素导致且完全治愈已久的轻微脑出血，保险公司是可以出具标体承保结论的，但是智能核保对于脑出血既往史一律拒保。此时，投保人应当选择提交人工核保。

在理赔调查实操中，保险公司往往采取对医疗机构抽样排查的方式，未必能够获取到被保人全面的检查和诊疗记录。如果被保人在投保之前在多家医疗机构进行检查或诊疗，可能出现理赔调查时所调取的资料并非投保时的最新资料的偶发情形，并以此作为投保人未如实告知的举证依据。对此，投保人在投保后可将资料随同保单一并保存好，其中最为简单有效的永久保存方式就是使用邮件将各种资料进行备份。