医保参保对医疗险费率及保险责任的重要影响

1.费率影响因素

医疗险的费率精算除了受住院发生率和住院费用分布影响外，还受到其他因素的影响。而这些因素也对被保人所获得的保障构成重大影响，例如是否参保医保、免赔额、用药范围、补偿比例等。

第一，是否参保医保。被保人是否参保医保对医疗险费率或保险责任有着重大影响。医疗险属于补偿型保险，适用补偿性原则，因此被保人参保医保可以有效降低保险公司的次均赔付成本。对于未参保医保人群，保险公司或提高医疗险费率，或减低赔付责任。以康悦医疗为例，经医保补偿后剩余的费用可按照100%的比例进行补偿，而未经医保补偿剩余的费用仅按照80%的比例进行补偿。参考当前居民医保的费率，参保医保后再投保商业医疗险更有利于节约总投保费用。

第二，免赔额设置。顾名思义，免赔额是免赔的额度。保险公司对免赔额以内的费用损失不承担赔付责任，由被保人自行承担损失。医疗险中免赔额的设置方式较为多样，可大致分为绝对免赔额和相对免赔额，累计免赔额和单次免赔额，独立免赔额和非独立免赔额。这几种免赔额设置对医疗险的费率和保险责任影响较大。

绝对免赔额是指保险公司只对超出免赔额的那一部分损失进行赔偿，相对免赔额是指凡损失超过免赔额则对全部损失进行赔偿。累计免赔额是指保险期限内发生的多次住院费用可以累计共用免赔额，在住院费用累计达到免赔额后，后期理赔不再扣减免赔额；单次免赔额则是每次理赔均需重新扣除免赔额再进行补偿。独立免赔额和非独立免赔额是针对有多份医疗险的被保人而设置的，非独立免赔额是指已从其他费用补偿渠道（如其他商业医疗险补偿、企业医疗补偿、公费医疗补偿等）获得的费用补偿可以抵扣免赔额；独立免赔额则不能将已获得的赔偿费用用以抵扣免赔额。^[10]

医疗险中免赔额设置的目的在于减少小损失理赔案件，降低经营费用，另外增强被保人的责任心以避免或减少过度医疗行为。同时，投保人也因此享受更低的保险费率，百万医疗之所以费率极低，很大程度上是因为免赔额设置较高。同样，医保中也设置了相应的免赔额。

第三，补偿比例设置。目前市场上医疗险的补偿比例设置集中在60%～100%，补偿比例越高则费率越高，反之则费率越低。另外，补偿比例越高，被保人越倾向于选择医疗费用高的医疗方案，尤其是对于补偿比例为100%的医疗险，容易引发被保人过度医疗行为。从风控角度来讲，开发补偿比例为100%的医疗险并非最优选项。

第四，用药范围。用药范围对医疗险费率同样有着较大影响，通常分为仅限社保用药和不限于社保用药两大类。在之前相当长的时期内，医疗险的用药范围主要是社保用药，而不限于社保用药的医疗险近些年逐渐成为市场主流。一般而言，医疗费用越高，其中非社保用药的费用占比往往越高。因此，对于应对大额医疗费用风险，有必要选择不限于社保用药的医疗险。

需要注意的是，保险公司在进行医疗费赔付时，仅限于“合理且必要”的医疗费用。保险合同中通常都会对此注明，如若未注明也一般默认如此。而这也是为了避免患者进行过度医疗行为，避免对保险公司不公平。当然，患者也不必为此而担忧，按照医嘱接受正常治疗即可。

2.投保注意事项

在对医疗险进行投保时，消费者需要注意一些相关事宜，例如续保、除外责任、理赔顺序等，这些因素均会对医疗保障产生较大影响。

第一，续保。从保障的长期性和持续性的角度来看，续保是医疗险最需要考虑的问题。医疗险保险期限通常为一年，满期后保险公司根据被保人的健康状况重新审核决定是否续保，对于健康状况恶化的被保人，保险公司很可能拒绝为其续保。对于大额医疗险，保险公司对健康状况恶化的被保人拒绝续保的动机更大。这使得保险公司对于医疗险通常没有长期的风险负担，同时也是医疗险费率较低的一大原因所在。另外，如果某医疗险长期的赔付率过高，或者其他原因导致长期亏损，保险公司通常会停售和终止原来的保险计划，导致被保人无法续保。而一旦无法续保，被保人也随之失去保障。

医疗险的费率取决于住院发生率、次均医疗费用以及其他因素。在抛开其他因素的情况下，可以肯定的是，未来物价水平的不断上涨也将引起医疗通胀，使得次均医疗费用随之升高，进而导致保险公司的理赔支出上升，最终保险公司需要提高医疗险费率才能平衡收支。由此可以推测的是，当前市场上费率不可调的医疗险在未来会逐渐停售。

为了解决医疗险存在的不可续保风险，保险公司开发了能够保证续保的医疗险产品。与之对应的是，包含保证续保条款的医疗险归入长期保险范畴。在保证续保期限内，保险公司必须接受投保人的续保申请。^[11]为了减小医疗通胀造成保险公司对早期医疗险停售的不利影响，监管部门明确了保险公司可以根据实际情况对长期医疗险的费率进行适当调整。^[12]

保证续保条款消除了保证续保期限内的不可续保风险，费率可调消除了医疗通胀等不利因素造成的不可续保风险。尽管如此，在每个保证续保期限结束后，被保人依然面临因健康状况恶化所带来的不能续保风险。为此，保险公司开发了保证续保期限更长的医疗险产品。截至2021年，市场上有着保证续保期限长达20年的长期医疗险，相较于之前的保证续保期限普遍为6年有着较大的提升。

另外，为了进一步规范医疗险市场，监管部门对短期医疗险同样进行了整改，明确要求短期医疗险必须包含“不保证续保条款”，不得使用易与长期医疗险混淆的词句，有效保护了消费者权益。^[13]

第二，除外责任。除外责任又称责任免除，是保险人对某些风险造成的损失补偿不承担赔偿保险金的责任。除外责任详细内容可参见第十二章，在此主要介绍医美整形和康复治疗。牙齿矫正、美容、整形、割包皮等均属于医美整形的范畴，不属于医疗险赔付范畴。康复治疗是指在康复医院、康复科诊治或者接受以促进机体各项功能恢复为目的的医疗方法，如理疗、按摩、推拿、生物反馈疗法、康复营养、康复护理等。在实务中，常有患者在住院治疗时转诊到康复科，而导致后续的本属于可获得补偿的医疗费用无法获得理赔。因此，正在接受治疗的患者在接受康复治疗时切记勿转诊，否则将导致部分合理的费用无法获得保险补偿。

第三，理赔顺序。对于有着多份医疗险保单的被保人，不同的理赔申请顺序往往会导致不同的补偿结果。就补偿比例而言，低补偿比例保单理赔应先于高补偿比例保单。就免赔额而言，独立免赔额保单理赔应先于非独立免赔额保单，单次免赔额保单理赔应先于累计免赔额保单，相对免赔额保单理赔应先于绝对免赔额保单，高免赔额保单理赔应先于低免赔额保单。

以医保和百万医疗为例，对于3万元以内的住院费用，先经社保补偿后剩余的费用往往低于百万医疗的免赔额1万元，因而无法获得百万医疗赔付补偿。但是若先由百万医疗理赔后再申请医保补偿，则患者所需自付费用将会大幅降低。然而，由于医保结算制度的特殊性，后面的理赔顺序往往无可操作性，从而导致了不利局面。一方面，患者所需自付费用更高；另一方面，不利于降低社保的负担。或许在未来，这样的局面可以得到改善和解决。

3.医疗险配置(www.xing528.com)

医疗险配置应该达到以下目的：获得全面、高额、长期的医疗保障，同时尽量降低保费支出。配置策略应围绕着配置目的来展开。

康悦医疗是一款优秀医疗险，自2015年推出以来备受市场青睐，其优势在于无免赔额、高保额、不限于社保用药，并且医保补偿后的补偿比例为100%。但对保险公司而言，康悦医疗所面临的风控挑战极大，其产品优势极容易导致被保人发生过度医疗行为，不利于防范此类道德风险。对于该产品的诚意和创新尝试，我们应该予以充分肯定。对于消费者而言，康悦医疗并非最佳配置选择，而这也正是由其产品优势自身所决定的。第一，无免赔额和100%的补偿比例必然导致高额的经营费用，进而导致较高的附加费率；第二，较高的风控管理要求容易诱使保险公司加强续保管理，使得健康状况恶化的被保人续保难度增加；第三，同时覆盖小额医疗费用和大额医疗费用，不利于未来续保。

笔者认为，合理的医疗险配置需要至少两个产品对以上潜在不利因素进行规避。结合当前市场，消费者可以分别选择两家不同保险公司的小额医疗险和百万医疗，且至少一个产品是非独立免赔额设计。小额医疗险用来对1万元内的医疗费用进行补偿，虽然理赔频率较高，但是由于保额较低，对保险公司而言风险可控，因此保险公司后期拒绝续保的动机较小，容易续保。百万医疗用来对大额医疗费用进行补偿，尽管大额医疗费用发生概率较小，但一旦发生损失极大，因此有必要进行配置，且保费极低。百万医疗通常存在1万的免赔额，大幅度降低了保险公司的经营风险和拒绝续保的动机。而之所以选择不同的保险公司进行承保，一方面是帮助保险公司分散个体风险，有利于续保以获得长期保障；另一方面是帮消费者做健康状况信息隔离以确保百万医疗保障能长期有效，因为后期绝大多数理赔是由小额医疗险来承担，而承保百万医疗的保险公司较少获得被保人的健康状况的变化情况。当然，对于能保证续保的产品，则不需对此过多考虑。

由于保险定价时存在附加保费，被保人应该通过自留部分风险来实现最优选择，全面的医疗保障不等同于将风险全部转嫁给保险公司（参见第十三章）。也就是说，被保人应该通过免赔额或非100%补偿比例来实现最优配置。百万医疗自带较高的免赔额，在此不再展开。而对于小额医疗险，被保人应该适当自留部分风险，建议选择含有免赔额以及非100%补偿比例的医疗险。这样可以大幅降低保险费率，同时，免赔额设置还可以节省自身理赔精力。

【注释】

[1]康悦医疗条款和费率官方网址：http：//www.cntaiping.com/upload/cms/life/201711/27111616s1si.pdf。

[2]医疗机构1：中国大陆境内二级（含二级）以上公立医院普通部；医疗机构2：中国大陆境内二级（含二级）以上公立医院特需、国际/外宾部。

[3]《健康保险管理办法》（中国银保监会2019年第3号）第5条：“医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。费用补偿型医疗保险，是指根据被保险人实际发生的医疗、康复费用支出，按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险。定额给付型医疗保险，是指按照约定的数额给付保险金的医疗保险。费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗、康复费用金额。”

[4]霍振昂，王仲阳，孙韬.住院医疗费用分布拟合研究［J］.中国卫生统计，2017（06）.

[5]删除了缺失值、零值等无效信息值，以及对住院费用小于100元的病例也做了删除处理。

[6]医院等级划分标准，是我国依据医院功能、设施、技术力量等对医院资质评定指标，全国统一，不分医院背景、所有制性质等。按照《医院分级管理标准》，医院经过评审，确定为三级，每级再划分为甲、乙、丙三等，其中三级医院增设特等，因此医院共分三级十等。通常等级越高，医疗水平也越高。

[7]所选用的分布模型有：对数正态分布（log-normal distribution）、帕累托分布（Pareto distribution）、威布尔分布（Weilbull distribution）、布尔分布（Burr distribution）模型和对数逻辑分布（log-logistic distribution）。

[8]不同地域、不同等级的医院的住院费用水平虽有差异，但是住院分布情况整体相似。

[9]这并不意味着住院风险的发生概率是其他风险的9倍，因为实际生活中，购买医疗险的人数占比远远大于购买其他保险的人数占比。

[10]对于这三组六种免赔额类型，每组均为相互对立关系。其中，独立免赔额与非独立免赔并非保险学中的专有名词，由于没有对应的专有名词，此处以此称呼，以方便后续论述。

[11]《健康保险管理办法》（中国银保监会2019年第3号）第4条：“健康保险按照保险期限分为长期健康保险和短期健康保险。长期健康保险，是指保险期间超过一年或者保险期间虽不超过一年但含有保证续保条款的健康保险。长期护理保险保险期间不得低于5年。短期健康保险，是指保险期间为一年以及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险。保证续保条款，是指在前一保险期间届满前，投保人提出续保申请，保险公司必须按照原条款和约定费率继续承保的合同约定。”

[12]《健康保险管理办法》（中国银保监会2019年第3号）第20条：“保险公司可以在保险产品中约定对长期医疗保险产品进行费率调整，并明确注明费率调整的触发条件。”另外，《中国银保监会办公厅关于长期医疗保险产品费率调整有关问题的通知》（银保监办发〔2020〕27号）对长期医疗险的费率调整做了更为详细的规定。

[13]《中国银保监会办公厅关于规范短期健康保险业务有关问题的通知》（银保监办发〔2021〕7号）：“保险公司开发的短期健康保险产品中包含续保责任的，应当在保险条款中明确表述为‘不保证续保’条款。不保证续保条款中至少应当包含以下内容：本产品保险期间为一年（或不超过一年）。保险期间届满，投保人需要重新向保险公司申请投保本产品，并经保险人同意，交纳保险费，获得新的保险合同。保险公司不得在短期健康保险产品条款、宣传材料中使用‘自动续保’‘承诺续保’‘终身限额’等易与长期健康保险混淆的词句。”