医教结合：康复模式实践研究

世界卫生组织于2007年颁布了ICF－CY，即《国际功能、残疾和健康分类（儿童青少年版）》。ICF－CY以统一和标准化的语言，从身体结构和功能、活动和参与能力以及背景因素全面地评价和描述儿童青少年的健康状况，目前其在特殊儿童相关服务领域的运用已引起人们的广泛兴趣。基于ICF－CY，构建基于“生物－心理－社会”医学模式的综合康复体系，从个体、任务和环境相结合的角度进行整体性的康复是目前优化脑瘫儿童教育康复的重要手段。

重度脑瘫儿童由于严重的肢体残疾无法到学校学习，是送教上门的主要对象之一。目前，虹口区特殊学生送教上门主要由学生所在学区的普通学校教师开展，每周一次，每次两课时。送教上门内容主要以学科知识辅导为主。目前的送教上门在满足学生及其家庭心理、生活、康复、社会参与等方面需求上还不够，因此，在特殊教育指导中心的主导下，我们尝试基于ICF－CY的理论对本区一名重度脑瘫学生进行送教上门工作探索，旨在于优化本区送教上门工作，满足送教上门学生及其家庭教育康复需求，构建送教上门工作服务模式。

一、学生情况介绍

（一）学生基本信息

小安，男，出生于2006年9月23日，重度脑瘫。出生时羊水早破，宫内感染，且早产低体重。1岁多开始学说话，但脖子软，腰软，四肢僵硬，发育迟缓，至今也无法独坐，不会自主翻身。2008年起在新华医院进行康复训练，接受过脑循环、电刺激、按摩、PT、OT、反搏等方面的治疗训练，但效果不明显。小安喜欢看书、看电视，虽然有时表达不清楚，但语言表达能力总体发展较好。

（二）学生家庭情况

小安家庭成员主要有父亲、母亲，平时和爷爷奶奶、外公、爸爸妈妈一起居住。父母均为在职职工，在家中由爷爷、奶奶和外公对其进行照顾。每天早上由外公和爷爷送到新华医院进行康复，外公平时有空会帮他进行按摩，父母利用下班后时间进行教育。全家通力合作照顾小安。

二、工作机制

（一）工作理念

ICF－CY以功能评估为主轴，重视对个体活动和参与功能的分析，通过分析发现个体在活动和参与中的受限程度及受限原因。通过对个体和环境因素的改变提高儿童的身体功能和活动参与度。ICF－CY的构成要素如下图所示：

图1 ICF－CY的构成要素

因此，在对小安的评估与教育康复中我们以活动参与为导向，分析小安在身体功能、构造与其相关环境因素的活动限制与参与局限，通过对个体及环境的干预提高小安的活动与参与水平。

（二）工作组织

在特殊教育指导中心的主导下，通过医学、教育、社会等各方专业人员的共同合作，对小安进行教育康复训练，对家庭、社区、社会环境进行干预和改变，建立送教上门服务工作模式。

表1 送教上门工作组织

（三）工作流程

ICF－CY认为活动参与是个体健康状况与情景因素交互作用的效果，因此，不仅需要对个体进行干预，还要对环境进行适应性调整。在此基础上，确定了对小安进行送教上门工作的四个步骤：功能及环境评估、制定教育康复干预方案、开展教育康复训练及环境干预和效果评价。

三、工作实施

（一）开展综合评估，全面了解学生及生活环境

1．收集基本资料，确定评估内容

ICF－CY它不仅是一个分类系统，也是一种以功能为导向的评估工具。然而，ICFCY共包含1 800多条项目，必须通过个案基本信息的搜集，选择确定适合的评估项目。特教指导中心联合医学专家共同与家长、教师的晤谈，并与小安进行个别交流，了解小安的身体功能、个人活动与社会参与情况，并对小安的家庭、社区及学校环境进行了解。通过全面了解确定了粗大及精细运动、活动与参与能力、生活质量以及学业为主要评估内容。

2．组织各方人员，开展各项评估(www.xing528.com)

确定评估内容后，特教指导中心通过资源链接，发挥各方人员专业力量，邀请康复医生、教育专家、学科教师对小安进行各项评估。康复医生通过实际操作对小安进行粗大及精细运动评估；教育专家通过调查问卷进行生活质量评估；学科教师通过学业评价工具对小安进行学业评估。

3．分析评估信息，形成综合报告

在多方评估获取大量评估信息后，特教指导中心借助医学及教育专家的专业力量，对各种评估信息进行归纳整理、解读分析，通过综合处理形成整体性的评估报告，并突出小安优势与不足。通过对评估报告解读分析，发现了小安身体功能的发展程度，个人活动及社会参与水平以及环境因素对小安活动与参与状况的影响。

（二）组织召开研讨会，制定教育康复及环境干预方案

在综合评估的基础上，特教指导中心组织医学及特教专家、学校特教专职教师及学科教师、社会工作者以及家长共同召开方案制定研讨会。在研讨会上，通过评估报告的分析解读，确定小安在身体功能、活动与参与等方面最有可能发展的项目，并结合小安及其家庭的需求与愿望，确定小安教育康复训练的目标和内容。与此同时，环境因素的调整和改变也是干预的重要方面，通过对家庭、社区、学校环境的改造以及家庭成员、学校师生观念及方式的改变为打造适合小安活动与参与的环境。

表2 教育康复及环境干预方案

（三）多方人员共同合作，全面有效落实干预方案

基于ICF－CY的基本理念，通过各方人员共同研讨确定了小安以活动与参与为主要目标的教育康复训练目标及方案。在该方案的框架下，各方人员进一步细化各项教育康复训练方案，制定阶段目标及教育康复方式。教育康复训练以三个月为一个周期进行阶段性评估，在阶段性评估的基础上对训练方案进行进一步调整和完善，对小安活动与参与水平的干预主要分为以下两个阶段。

1．基于提高个人活动能力的教育康复训练阶段

个人因素是影响活动参与度的关键，因此，本阶段主要目的在于改善小安坐姿，减轻其体重，并提高小安在手指运动、口头表达方面的能力。在该阶段主要由康复师、家长及教师在医院、家中通过一对一的教育康复训练提高小安在个人活动方面的能力。

2．基于改善社会参与水平的教育康复干预阶段

社会参与是一种社会活动模式，是个体对社会活动的参与。在本阶段，主要在上一阶段的基础上通过环境的改善为小安提供参与社会活动的机会，即通过无障碍环境的创设使其能够参与到学校足球活动中，逐步引导小安参与到社会活动中去，提高小安对社会活动的参与度。

四、成效与反思

在上海市特殊教育医教结合背景下，运用ICF－CY理论开展特殊儿童教育康复工作对于进一步深化医教结合工作内涵具有重要意义。虹口区特教指导中心基于ICF－CY理论框架，通过对重度脑瘫学生送教上门工作的实践探索，在一定程度上优化了脑瘫学生送教上门康复训练模式，提高了脑瘫学生个人活动及社会参与水平，并积累了以下几个方面的工作经验。

1．加强多方合作，构建专业团队服务模式

在ICF－CY理论下，送教上门工作的有效开展需要多方专业人员的共同参与，在送教上门学生评估、教育康复方案制定及实施方面都需要各方人员提供多方面的支持和辅助。发挥特教指导中心人员的力量提供组织、人员、资源保障，发挥教育及医学专家的专业优势开展教育教学指导及康复训练，发挥教师的主导作用开展个别化教育教学实践。

2．重视环境因素，进行生态化评估与干预

ICF－CY认为残疾是有健康状况的个体和环境因素之间相互作用的结果。在特殊儿童教育康复训练中，要重视对环境因素的评估和干预，通过环境因素的改变可以在一定程度上减少特殊儿童在活动及参与方面的限制，在社会水平上改善特殊儿童的功能和健康水平，从而提高特殊儿童的生存质量。

作者：林宏

单位：虹口区凉城第四小学