辅读学校作业疗法：提升脑瘫学生生活适应力

一、案例背景

小Z，男，1998年出生，重度脑瘫，2007年安置于辅读学校。医学诊断小Z属于肌张力高型的痉挛型脑瘫，其头部无法放在正中位置，常常是转向一侧或后仰，造成视域狭窄；双眼的水平观察有高低，使他在手眼脑协调和大肢体运动上均有缺陷，无法完成准确抓取、摆放和在规定的范围内书写；双手呈握拳状，拇指贴掌心，其余四指将拇指握住，手背朝前，掌心向下，无法抓握，这使他的精细动作能力匮乏；随年龄增长，脊柱出现前凹后凸的蹲坐形态，髋关节部位常不能充分伸展而保持一定程度屈曲，无法站立，这样他的自理能力发展也受限制极大；走路时挪步前行，无法自主走楼梯，这使得他的活动范围只能限制在轮椅和有扶手的座位上。小Z在校时常常一个人坐在位子上“发呆”，或是在位置上尖叫、跺脚。以上这些情况，都限制了小Z融入班级环境，造成了他对学校生活适应困难。

二、研究目标

通过作业疗法，加强小Z手部和上肢的训练，协助小Z完成写字、绘画等日常教学活动，并掌握一定学校日常生活必备技能，如会拉住扶手在教室里挪动、会抓握勺吃饭、会解衣扣等，提升小Z的生活自理能力，让他进一步适应学校生活。

三、实践方法和过程

参考程美娟（2012）的作业治疗实践方法，本研究主要选择手部精细动作训练、肩肘关节大肢体训练、站立姿势训练和生活环境设施的简单改造等作业疗法。

（一）手部精细动作训练

手是学习和探索环境最重要的工具，手部精细动作功能的优劣在一定程度上决定了儿童打理个人生活的能力。本研究针对小Z手部动作缺陷，运用作业疗法任务对其进行训练，课堂训练，课后巩固。具体任务设计如下：

1．练习用手拿物品

准备1至2个正方形积木，指导小Z用手将其拿起。在练习初期，可对小Z进行手把手指导，逐步过渡到让小Z进行单独练习。随着训练的推进，积木可从正方形、长方形过渡到圆形，并延长手握物品时间。

2．练习用拇指和食指捏东西

在盘中放一些大颗粒状食物，先向小Z做一次示范动作，然后指导其自己动手进行练习。开始时，可将其余三指用胶带绑在一起。随着训练的次数增加，大颗粒变为小颗粒，胶带也得以撤除。

3．练习翻书动作

将糖果、树叶等物品夹在书中，指导并鼓励小Z翻动书页以找到这些物品。进行此练习时，所夹物品尽量要小、薄，增加儿童翻动难度以得到更好的效果。

4．练习握笔动作

指导小Z进行握笔练习，并逐步指导其进行写字、画画训练。刚开始时，小Z握着乒乓球再用手指夹笔，渐渐过渡到用握笔器帮助握笔。小Z的作业书写也是由大格子（手掌般大小）过渡到小格子（一个指节）大小，最后达到使用和同学一样的作业本进行书写。

5．其他练习

在生活场景中抓住训练机会，随机练习，如拧瓶盖、搭积木、拿放玩具等，以增加手部灵活性，并从训练场景向生活场景逐步过渡。

（二）肩肘关节伸展功能训练

除了精细动作，肩肘关节大肢体动作也是小Z的训练内容之一。作业疗法中的推拉、拉锯、投接球等训练，由班主任、同学和助教利用课间休息时间完成。由于小Z肢体控制能力低，上述活动大都安排在垫上完成。随着小Z的年龄的增长，在课间安排更多的同学和他结成协作小组，共同完成垫上训练，同时也增进了同伴友谊。(www.xing528.com)

（三）站立姿势训练

在医生的建议下，学校为小Z配备“站立架”（见图1），并细致考量辅具的放置位置。在安全第一和使用便利的原则之下，最终将“站立架”放置在教室中的近门处，辟出教室四分之一空间供小Z活动和训练。教师每天固定在上午10点和下午2点分别对他进行20分钟的站立训练，每月由康复训练师进入学校对其站立姿势进行评估和调整。刚开始训练时，小Z需要三根绑带帮助其固定背部、腰部和膝盖。经过3年的训练，绑带由下及上逐个撤除，小Z从需要他人协助慢慢发展为可独立站立5分钟。

图1 小Z教室中的“站立架”

四、成效

本研究中小Z的作业疗法侧重于手部和上肢训练，并通过支具和辅具的使用矫正站立姿势，充分利用学生周边环境资源进行巩固练习，协助小Z逐步融入班级环境，增强自主活动能力。

（一）手指精细动作能力

经过训练，小Z能基本掌握正确握笔姿势，在正规的作业本上书写常用汉字，拿捏赤豆大小的物体，自己会穿衣穿鞋。

（二）肩肘关节伸展功能

经过训练，小Z能够在同伴的辅助下进行垫上活动，完成推拉、拉锯、投接球等任务。共同训练不仅达到训练效果，也增进了同伴友谊，缓解小Z适应不良的情况。

（三）站立姿势

在“站立架”的辅助下，小Z的绑带逐步撤除，能够独立站立5分钟。

（四）其他

作业治疗参与人员众多，这也有益于小Z的心理发展。同伴的帮助、师生的辅助、家校的互助、医教结合的补助，形成一张无形的网，帮助小Z扩大了他的活动范围，提高了生活自理能力，自信心得到了提升，愿意积极参加集体活动，学校适应能力提升。

五、小结

作业治疗是痉挛型重度脑瘫学生康复训练中必不可少的重要一环，通过小Z的个案实践发现，作业疗法有助于进一步改善脑瘫学生的肢体控制能力，对他们的立位平衡功能有显著的改善和提高。

在实施作业疗法时，不可忽视环境的影响。学校除了要设立完善的训练评估体系，提供适合脑瘫学生康复训练的完整器具之外，还要加强与家长和治疗师的沟通、协调和配合，同时还需要多学科人员多方配合，为脑瘫学生提供可持续性康复训练。

作者：任艳

单位：虹口区密云学校