小学自闭症学生辅助沟通系统改善沟通技能：个案研究

一、研究背景

（一）文献研究

自闭症，从1943年被美国的Kanner医生发现至今，仍然没有找出确切病因。自闭症的典型症状是社会沟通交往障碍与行为问题［1］。

沟通的方式多种多样，主要包括语言沟通和非语言沟通。语言沟通主要包括了口语、文字等形式，是人类沟通的主要方式。而非语言沟通包括了人的表情、肢体动作和手势等。

虽然人们主要使用语言作为沟通的媒介，但是并不妨碍其他沟通方式成为沟通媒介。辅助沟通系统（AAC）就能很好地补偿个体在语言方面的缺陷，从而提高沟通能力。辅助沟通系统（AAC）是指任何暂时性或者永久性改善、补偿或者替代个体自然口语表达或者书写表达的方法，包括手势、表情、图片等多种形式。近年来，运用AAC帮助重度沟通障碍个体进行沟通，已经成为一种重要趋势［2］。国内外大量研究显示，无论是图片兑换系统（PECS）［3－5］，还是高科技辅具［6－8］，都能有效促进自闭症儿童沟通能力发展。不过相比于国外和我国台湾地区的研究，我国内地的研究相对薄弱。因此本研究就采用AAC对一名小学无口语自闭症学生进行干预，以探究其对于无口语自闭症沟通能力的影响。

（二）学生情况

1．学生基本情况

本研究的研究对象小H为我校三年级学生，出生于2004年11月。该学生2岁不开口说话，被确诊为智力发育迟缓，6岁经上海市精神卫生中心诊断为自闭症。小H无口语能力，同时伴有智力障碍。他的主要监护人为父母及爷爷奶奶。放学后先去爷爷奶奶家，晚饭和爷爷奶奶及父母一起吃。晚上回父母家住，在家中坐不住，经常跳到沙发背上，敲打易发出声响的物品，不太会玩玩具。在家中家长对其较为宠爱，生活起居基本都由家长代为完成。

2．学生主要问题

通过日常观察发现，小H平时问题主要表现在两方面。一方面，该学生很少与他人进行沟通，对活动和物品缺乏兴趣，总是一个人呆呆地坐在那里，很难融入集体。另一方面，该学生情绪控制较差，经常会莫名其妙地哭喊、大叫，偶尔还会拍打身边的物品，表现出严重的情绪行为问题，这些问题都严重妨碍了该学生正常融入学校生活，也给同学和老师带来了很大的烦恼。

3．问题原因分析

通过对该学生的观察及环境分析发现，该学生问题产生的原因主要有两方面。

（1）学生自身因素

小H是一名自闭症学生，自闭症本身一个显著表现就是沟通障碍和社交障碍。并且小H无口语表达能力，缺乏与他人沟通的手段与途径，更加剧了其与他人沟通的难度。缺乏沟通直接导致其意愿无法满足，从而产生了一系列的情绪问题行为。另外，通过和其家人沟通也发现，小H兴趣面比较狭隘，本身对其他事物就缺乏兴趣，因此沟通次数较少。

（2）环境因素

小H所生活学习的环境也对其问题行为产生了推波助澜的影响。在家庭中，无论是父母还是爷爷奶奶都比较宠爱小H，可以说饭来张口衣来伸手，小H缺乏沟通动机。再加上小H从小和家长生活在一起，他的一些异常沟通行为能被家长揣摩出意图，从而减少了在家中的情绪爆发。而在学校环境中，他的一些异常沟通行为无法被同学、老师所理解，很容易就被认为是情绪问题行为，而且在长期得不到满足后，其情绪问题行为的程度会更加剧烈。

二、研究目标

结合以上小H的问题表现，本研究确定了两个目标：通过AAC介入，减少该学生问题沟通行为，增加该学生有效沟通率；通过AAC介入，增加该学生主动沟通次数。

三、干预方法与过程

（一）医教结合，开展科学诊断与评估

2014年1月，曲阳卫生中心对小H进行了言语功能评估，评估发现小H大量音节都无法模仿，诊断该生为言语失用。因此语言训练对其效果较差。需要进行AAC介入。

我校参照前人研究，使用《特殊儿童综合能力评估表》对其进行了综合性评估，评估发现该学生粗大动作和精细动作总体发育良好，能完成坐、行走、指物、抓握、操作等行为，粗大动作相对好于精细动作。其视听行为没有任何障碍。认知方面较差，无论是学习能力、记忆力、注意力还是配对分类能力发展都不理想。语言理解方面表现参差不齐。他对自己的姓名有反应，能够理解简单指令，能根据要求指认一些简单的物品。但是对环境中的声音反应并不敏感，同时对于疑问句、复杂句的理解较差。平时该学生也有一些问题行为，主要是攻击行为、尖叫等。

结合曲阳卫生中心的《自闭症障碍个案评估表》对于学生沟通能力的评估发现小H与人沟通的方式主要是被动响应，很少有主动沟通。沟通的功能主要是表达需求和拒绝。沟通方式是肢体语言和表情，偶尔伴有无意义的音节。在表达需求时主要表现是拉扯别人和表现出亲昵的行为，同时也会表现出一些问题行为，例如大叫、敲击身边物品等。在表达情感时主要通过表情。在表达生气和沮丧时会出现明显的问题行为，例如敲击身边的物品、吵闹、扔东西等。该学生总体沟通能力较弱，沟通的目的不明显，只有特定对象能理解其沟通目的。

（二）四方会议，制定适切的课程与辅具

1．制定AAC干预课程

为了满足学生的日常生活学习需要，制定出适合学生的AAC干预课程。我校先召开了四方会议，出席人员有学校领导、干预教师、班主任及学生家长。通过会议的开展，干预教师能从家长及班主任那里了解到学生当前最需要干预的板块和内容，家长也能通过会议了解到课程的设置与设备的安排。

结合家长及班主任反馈发现，学生现阶段最需要干预的板块为表达需求，因此决定本研究聚焦的干预内容主要为表达需求板块。干预策略使用示范、示范－提示、时间延宕。干预手段为非辅助性AAC和辅助性AAC（见表1）。

表1 AAC干预课程

2．设计沟通辅具(www.xing528.com)

通过评估发现该学生精细动作总体发育良好，本研究采用非辅助性AAC和辅助性AAC对学生进行干预。非辅助性AAC主要形式为指认实物。辅助性AAC采用的辅具为沟通本。沟通本使用A4大小的名片夹作为底板，考虑到学生对于图片分辨能力较弱，注意力较差，因此每页沟通本上最多放置4张沟通卡。沟通卡以彩色实物照片加文字的形式呈现。具体如图1所示。

图1 沟通卡样例

（三）家校结合，实施AAC干预课程

整个干预过程的实施由三部分组成：个训室干预、教室类化和家庭指导。

个训室是主要的干预实施环境。每周安排了2节AAC个训课。参照PECS的教学要求，本研究的教学者由两人承担，分别担任“沟通者”和“协助者”的角色，沟通者主要和学生进行沟通，而协助者主要在学生自主表达有困难时进行协助，在训练一开始还会负责示范。

教室为类化情境，虽然不进行干预，但为了促进学生干预效果的类化，也对教室环境做了一定的设置。首先，干预教师会与班主任定期做好沟通，让班主任了解干训工作开展的进度，以及当前阶段学生主要的沟通方式，从而让班主任也能在日常学校生活中与学生进行沟通互动，促进学生沟通能力的发展。其次，在教室环境的布置上，也尽量将学生喜爱的物品统一放置在学生不易触及的地方，以增加学生的沟通需求。

在家庭指导方面，干预教师会定期与家长反馈个训工作的开展进度，同时将沟通本带回家中，让学生在家中也能使用AAC进行沟通。其次，教师会通过视频对比的形式，让家长了解到学生的干预效果，从而增强对于学生干预的信心。最后，通过家庭指导，教师也尝试着改变家长过于宠爱的教养方法，给学生创造更多的沟通机会。

（四）科学评估，探究AAC干预效果

本研究评价方式以视频形式进行记录，记录时间为每次个训课后，事后进行视频分析。运用自制的《沟通行为记录表》对学生行为进行记录，然后计算出有效沟通率和主动沟通次数。其中，有效沟通率指学生运用正确的沟通方式准确表达需求的比例，也就是学生正确沟通次数除以表达需求总次数所得的百分比；主动沟通次数指的是学生运用各种沟通方式自发进行沟通的次数，在本研究中即非辅助性AAC和辅助性AAC沟通次数之和。其计算公式分别如下：

本研究中表达需求方式包括直接拿取、非辅助性AAC和辅助性AAC。其中“直接拿取”不是沟通方式，因此不记录沟通正确性。非辅助性AAC和辅助性AAC为沟通方式，需记录沟通正确性。沟通正确性考量学生沟通目的是否准确，即表达需求是否目的明确，表达的内容和想要的内容是否一致。

四、干预效果

（一）学生有效沟通率变化情况

从图2可以发现，在基线期，学生的有效沟通率为0%，此时学生表达需求方式为直接拿取和拉人，缺少沟通性。非辅助性AAC即干预一期介入后，即时效果明显，平均有效沟通率达到了75%，同时在阶段内呈现小幅增长的趋势，说明学生学会使用指点来进行沟通。辅助性AAC即干预二期介入后，学生有效沟通率仍维持在较高水平，并且阶段内有明显的增长趋势，说明学生能快速习得使用沟通卡来表达需求。进入干预三期后，学生有效沟通率一开始一直维持在100%，说明距离变量对于学生有效沟通率没有显著影响。后期由于经过了一个寒假，有效沟通率有所下降，下降到了91．7%。干预四期由于加入了图片辨认，学生有效沟通率有明显下降，一开始直接降到了0%，说明图片辨认对于学生有明显的困难，学生所指的图片和希望表达的需求不一致。不过随着干预的进行，学生有效沟通率呈现明显的增长趋势，最后达到了100%。撤除AAC干预后，学生有效沟通率有一定下降，不过整体较为稳定。因此可以看出无论是非辅助性AAC还是辅助性AAC都能显著提高学生有效沟通率，并且有良好的维持效果。

图2 学生有效沟通率折线图

（二）学生主动沟通次数变化情况

从图3可以发现，学生在基线期主动沟通次数基本接近于0，平均只有0．38次，说明学生沟通能力很弱，几乎没有沟通行为。非辅助性AAC即干预一期介入后，学生主动沟通次数增长显著，平均10分钟内沟通次数为10．25次，说明学生迅速习得了指点这一沟通方式。辅助性AAC即干预二期介入后，学生主动沟通次数呈现快速增长的趋势，不过总体和干预一期维持的相同水平，平均10分钟内沟通次数为11．5次。进入干预三期后，由于沟通辅具从沟通卡过渡到了沟通本，学生的主动沟通次数呈现先减后增的变化趋势。不过总体上，在干预三期学生的主动沟通次数仍处于较高水平，平均10分钟内沟通次数为10．5次。进入干预四期后，由于学生认知较差，辨认图片对于学生较为困难，这使得学生沟通产生了挫折，因此主动沟通次数有明显的减少，从前一阶段10分钟10．5次减少到了7．11次。不过阶段内仍呈现增长的趋势。撤除AAC干预后，学生主动沟通次数基本保持稳定，与前一阶段比还有一定增长，平均10分钟内沟通次数为9．25次。因此，可以发现无论是非辅助性AAC还是辅助性AAC都能有效提高学生主动沟通次数，并且有良好的维持效果。

图3 学生主动沟通次数折线图

（三）学生表达需求方式变化情况

从表2中可以发现，学生基线期表达需求方式主要为直接拿取，偶尔会使用非辅助性AAC，具体表现是拉人，但是沟通目的并不明确。干预一期非辅助性AAC介入后，非辅助性AAC成了学生主要的表达需求方式，占到了所有表达需求次数的85．42%。直接拿取的次数显著减少。干预二期辅助性AAC介入后，学生的沟通方式也发生了明显的变化，表达需求方式由以非辅助性AAC为主变为了以辅助性AAC为主，比例占到了75．51%。同时直接拿取的比例继续降低。到了干预三期，学生已经能较为熟练地使用各种AAC来表达需求了，因此直接拿取的表达方式基本消失。此时学生表达仍是以辅助性AAC为主。到了干预四期，由于学生无法正确指认图片导致沟通受挫，直接拿取的比例又有增高的趋势，占到了所有表达需求次数的11．11%。撤除AAC干预后，学生辅助性AAC沟通比例有所下降，占所有表达需求次数的63．64%，同时非辅助性AAC沟通和直接拿取次数都有上升，分别占到了20．45%和15．91%。可以发现，在接受AAC干预后，学生沟通能力有明显提升。由原先不会沟通，只会直接拿取，变为会使用多种方式进行沟通，具体表现为以辅助性AAC为主以非辅助性AAC为辅的模式。

表2 学生各阶段表达需求方式统计表

五、反思

自闭症学生的类化能力较差，因此对于自闭症学生的AAC干预建议在自然情境中进行随机教学，而不是采用单一的个训课模式。自然情境教学法更利于重度障碍学生的类化。

在进行AAC干预时，要注意环境的布置。教师要给学生创造更多的沟通机会，例如将强化物放在儿童够不到的地方，沟通者故意忽视儿童的一些问题沟通行为，给予强化物时只给一点等等。尽量在环境布置，沟通者安排等角度创设利于儿童沟通的环境。

沟通辅具是AAC重要的组成部分。因此在进行AAC干预时，要特别注意沟通辅具的选择。沟通辅具的选择需要充分考虑到学生的能力。若学生注意力不集中，手部精细动作发展较差，就应该采用图片较大的沟通辅具。若学生认知能力较差，就要充分考虑图卡之间的区分度，有时候不一定是实物照片就一定易于区分，可以从图片中物品的颜色、形状、大小等多角度增加图片的区分度。同时，沟通辅具的选择和调整不是一次性的，应该定期进行阶段评估和调整。

AAC干预还要得到学生主要照料者的配合，其中既包括了学生的父母也包括其班主任和任课教师。需要让他们正确认识学生的沟通行为，包括理解和分析学生问题行为。同时在进行干预过程中，与他们进行及时的信息沟通和交流，对其进行指导，以使学生的照料者在脱离干预者的情况下也能对学生进行沟通训练。

作者：谢昱超

单位：虹口区密云学校