医教结合实践：教学与训练

小Y属于多重障碍学生，使得教育支援的切入点难以把握，导致实施教学中存在很大困难与挑战（见图1）。其中，小Y的多动问题最为外显、棘手，因此在干预过程中逐步厘清这一问题产生的原因成为行动主线。

图1 小Y的多重障碍类型对IEP实施形成困难与挑战

（一）座位调整

视力受阻是造成小Y多动行为问题的主要原因。为了让小Y看清黑板和屏幕上的内容，最初将她安排在靠门第一排第一个座位上。结果，教室外的一举一动反倒加剧了小Y的多动行为。为了平衡既要“干扰少”又要“看得清”的矛盾，最终将小Y安排在教室右侧中间的一角，让小Y处于一个被同学包围又相对独立的位置，解决了这一难题。

（二）教学调整

通过座位调整，小Y说“能看清黑板了”，但课堂上仍然呈现无所事事的状态，即视力和智力因素共同导致了小Y的多动行为问题。IEP团队针对小Y的课堂录像多番研讨，形成以下跨学科调整策略。

1．降低问题难度，提高课堂参与度

小Y难以加工和处理复杂的认知信息，对于逻辑性较强的提问难以回应，久而久之使其愈发“脱离”集体教学。因此，教师可为小Y设计一些相对简单的问题，借助课堂问答有意多次叫唤她的姓名，有效减少她因无所事事而被强化的自我刺激行为，帮助其集中注意力，提高课堂参与度。

2．课堂巡回指导，兼顾个别差异

在课堂中巡回辅导，是实现差异教学的常见方式。除此之外，教师可根据不同课型形成个性化的兼顾策略。以小Y的美术课为例，美术教师在示范环节邀请小Y走上讲台，教师站在她的身后进行手把手教学，并通过投影仪将全过程展示给全班学生。这样，在不增加教学时间的情况下，教师既能近距离观察小Y进行个别教导，又能兼顾集体教学进度。

3．调整学习材料，符合用眼规律(www.xing528.com)

根据视功能评估，小Y的视觉分辨和搜索能力弱于普通学生。因此，提供给小Y的文字材料需要设置为二号及以上加黑加粗字体，重点部分用颜色鲜艳的记号标出；图画材料需具备颜色饱和度高、色块对比度强、轮廓界限清晰等儿童画的特点，画面背景干净主体突出。另外，在小Y的工作区域也需要利用纸胶带、呼啦圈等框定视野范围，让小Y得以根据视觉线索完成任务。

4．实行代币奖励，强化正向行为

在课堂上运用代币奖励等延迟满足的方法进行行为强化，减少多动行为的发生频率。班主任为小Y准备了一本“集章本”，小Y在课堂上的正向行为都可换得一枚“奖章”，集齐三枚即可在课后获得一项奖励，例如一次听故事的机会等。

（三）提升社会交往能力

小Y如何与周围环境产生互动，扩大融合范围，是IEP关注的另一大重点。IEP团队试图从同伴支持和社会康复两个角度挖掘其社交能力提升的可能性。

1．同伴支持

除了在班级中设置助学小伙伴以外，个训课伙伴也是小Y发展社会交往能力的重要对象。个训课教师会选择与友谊、同伴相关的主题绘本故事，引导小Y思考和探讨相关生活经验，完成合作学习任务。经过一段时间教学，小Y和个训课伙伴相处融洽，乐于完成合作游戏，情感联系逐步建立。

2．社会康复

除了同伴支持这样的小范围介入，小Y也需要一个更大、更真实的环境来习得更为丰富的人际交往经验。中心组织的双休日“悦读园”儿童立体式绘本阅读活动为这一想法提供了现实平台。

“悦读园”活动形式丰富，参与人群广泛，包含教师、学生、小志愿者（同龄普通学生）、大志愿者（成人志愿者）、学生家长等。这样一个生态、自然、灵活、可变的环境对于小Y既是挑战也是契机，小Y在其中逐步探索如何适应环境、察言观色、融入人群和建立关系。