医疗责任保险案例研究指引

【法律知识】

一、医疗责任保险的概念、对象以及承保范围

医疗职业风险是指医务人员在执业过程中因不确定因素而导致损害发生的可能性。过高的医疗职业风险易促使医务人员在诊疗过程中做各种不必要的检查和化验、不敢实施有风险的治疗措施、回避收治高危病人等。医疗职业风险的客观存在将不断给患者带来巨大的经济压力，更造成社会卫生资源的浪费，建立健全医疗责任保险制度有着紧迫性和现实性。2006年以来，保险业在中国启动了医疗责任保险的试点工作，至今医疗责任保险的覆盖面不断提高。医疗责任保险是指，保险公司向被保险人收取一定的保险费，投保医疗机构和医务人员在保险期内，因医疗责任发生经济赔偿或法律费用，保险公司将依照事先约定承担赔偿责任。医疗责任保险的目的在于分散医疗风险；缓和医患矛盾，维护社会稳定；通过减轻医院财政负担，以推进医学新疗法、新技术、提升我国医疗水平。

根据《中华人民保险公司医疗责任保险条款》第1条的规定，将医疗责任保险的被保险人定义为“凡依照中华人民共和国法律设立、有固定场所并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构”。既可以由医生个人投保，也可以由医院投保，保险公司只对投保人和被保险人承担其在从事与其资格相符的诊疗护理工作中，因过失发生医疗事故造成的依法应由医院及医务人员（即被保险人）承担的经济赔偿责任。

该条款第2条规定了我国医疗责任保险的承保范围：“在本保险单明细表中列明的保险追溯及承保区域范围内，被保险人的投保医务人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害，在本保险期限内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人根据本保险合同的约定负责赔偿。”其中，承保因执业过失造成的患者人身损害，不仅包括医疗机构对患者身体上的伤残、疾病、死亡所需要进行的损害赔偿，还包括了精神损害赔偿。

此外，根据该条款第3条的规定，保险公司承保的范围还包括，在保险期间或追溯期间内，在保险范围内的事故发生后，事先经保险人书面同意的法律费用，包括事故鉴定费、查勘费、取证费、仲裁或诉讼费、案件受理费、律师费等，保险人在约定的限额内也负责赔偿。

二、医疗责任保险投保人和被保险人的权利义务

医疗责任保险中，保险公司存在以下几种责任免除的情形：（一）被保险人或其医务人员的故意行为或非职业行为；战争、类似战争行为、敌对行为、罢工、骚乱、暴动；盗窃、抢劫；核反应、核辐射及辐射性污染；地震、雷击、暴雨、洪水等自然灾害及火灾、爆炸等意外事故造成的损失、费用和责任；（二）未经国家有关部门认定合格的医务人员进行的医疗护理工作；被保险人或其医务人员从事未经国家有关部门许可的诊疗护理工作；被保险人或其医务人员被吊销营业许可的以及受停业或停职处分后进行的诊疗护理工作；被保险人的医务人员在醉酒或药剂麻醉状态下进行的诊疗护理工作等；（三）被保险人的医务人员的人身伤亡；保险人与患者或其近亲属签订的协议所约定的特别责任；被保险人的医务人员对患者在诊疗护理期间的人身损害无过失，但因发生医疗意外造成患者人身损害而承担的民事赔偿责任。关于医疗责任保险的赔偿处理方式有三种：一是赔偿金额可由患者、医疗机构和保险公司三方协商确定；二是由仲裁机构或卫生行政部门裁定、调解确定；三是由法院判定。

被保险人在投保时，应当履行如实告知义务，提供投保医务人员的名单，在投保的医务人员发生变动时，应当及时告知保险公司。因为保险公司对于投保医务人员以外的医务人员是不负保险责任的。被保险人及其医务人员在诊疗护理过程中，应当遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德，合理地预防医疗事故的发生。但是基于医疗责任保险本身的目的就是为了保障医疗责任风险，所以保险公司在以投保人、被保险人未尽到相关义务而主张免责时，应当十分慎重，对于不直接影响保险事故发生与否的事由，不作为保险公司的免责理由。

我国《保险法》第21条对投保人、被保险人、受益人的出险通知义务作出了规定：“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故的除外。”也就是说，投保人、被保险人和受益人未履行通知义务，保险人并不能够当然地完全免除责任，保险人只对由于投保人、被保险人和受益人未及时通知而造成无法确定的损失不承担保险责任，但是保险人能够通过其他途径以及时或应当知道保险事故，保险人也不能够免除相应的法律责任。

【案情介绍】

修水县第一人民医院与中国人民财产保险股份有限公司修水支公司保险合同纠纷仲裁案^[41]

申请人：修水县第一人民医院。

被申请人：中国人民财产保险股份有限公司修水支公司。

2005年6月9日，申请人与被申请人订立了医疗责任保险合同，保险单号为PZZY200536040000007，保险期限为2005年6月30日至2006年6月29日。合同约定：每人赔偿限额为200000元，每次免赔额5000元，双方因履行合同发生争议，若双方协商不成，提交南昌市仲裁委员会仲裁。合同对其他方面均作了相应约定。

2006年5月2日产妇陈鹰到申请人医院就诊分娩，并于当日12时50分分娩一男婴即李璟，次日陈鹰母子出院。5月15日李璟因皮肤发黄入住申请人医院儿科治疗，被诊断为婴儿肝炎综合症、母乳性黄疸，后因病情加重出现抽搐，转修水县中医院治疗，中医院诊断为新生儿高胆红血素症。5月22日，李璟从中医院出院。此后先后经深圳市儿童医院治疗，2008年11月26日，深圳市儿童医院诊断李璟为脑性瘫痪。李璟父母认为李璟脑性瘫痪是由于申请医院的过失所致，要求申请人承担医疗过失责任，该案经修水县人民法院审理，于2009年11月10日作出申请人应向李璟赔偿204357.27元人民币的判决。申请人不服提起上诉，2010年2月5日九江市中级人民法院审理后判决驳回申请人上诉的请求，维持原审判决。

申请人按判决赔付后，要求被申请人在保险责任限额内予以赔付，但被申请人以就本案医疗责任保险的全部内容，特别是责任免除内容向申请人作过明确说明，申请人在对产妇陈鹰分娩李璟诊疗护理活动中违反了产科诊疗常规和病例书填写规范，且申请人在第三人李璟起诉并接到修水县法院传票时未立即书面通知被申请人，以及本案的医务人员卢征香并非本案保险合同中约定的投保人员，且申请人至今未提供本案医务人员的任何资格和执业证明为由，拒绝赔付。为此，申请人根据保险合同相关条款，向南昌仲裁委员会提起仲裁，请求裁决被申请人依医疗责任保险合同的约定向申请人支付因医疗过失行为赔偿给李璟的保险赔款200000元，以及申请人因李璟索赔产生的法律费用8325.5元。

被申请人就申请人提起的仲裁作出以下答辩：（一）本案为保险合同纠纷，应当严格按照保险合同的约定确定保险双方当事人的权利义务。根据《医疗责任保险投保单》中的“投保人申明”显示，被申请人已就本案医疗责任保险条款的全部内容，特别是责任免除内容向申请人作出了明确说明，故本案保险条款作为确定保险双方权利义务的依据对申请人和被申请人均有法律约束力。（二）申请人在对产妇陈鹰分娩李璟诊疗护理活动中违反了产科诊疗常规和病例书填写规范，且申请人在第三人李璟起诉并接到修水县法院传票时未立即书面通知被申请人，根据《医疗责任保险条款》的约定，被申请人有权不承担赔偿责任。（三）本案中申请人的医务人员卢征香并非本案保险合同中约定的投保人员，因卢征香参与的对陈鹰分娩李璟的诊疗护理活动所造成患者的人身损害，被申请人无需承担保险责任。（四）根据本案保险合同的约定，被保险人申请保险赔偿时应当提供有关责任人员的资格和执业证明、医疗机构与责任人的劳动关系证明，而申请人至今未提供本案医务人员的任何资格和执业证明，被申请人有权拒绝理赔。被申请人要求依法驳回申请人的全部仲裁理由。

南昌市仲裁庭审理后判决被申请人向申请人支付保险赔偿款李璟全部医疗费200000元人民币的70%，即144825.5元人民币，以及申请人预交的本案仲裁费8093元的70%。

【争议焦点】

1．对于申请人未在保险事故发生时立即告知被申请人是否会影响申请人申请保险赔偿金的权利，即出险通知的法律后果与保险合同条款的关系问题。

2．关于申请人违反了诊疗规范是否会导致被申请人免责，以及未投保的医务人员在诊疗过程中的地位、作用以及与保险责任关系确定的问题。

【法理评析】

本案为保险合同纠纷。修水县第一人民医院符合《中华人民保险公司医疗责任保险条款》第1条的规定，是依照中华人民共和国法律设立、有固定场所并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，是合法的医疗责任保险的被保险人。且该合同双方当事人签订合同系双方自愿签订，内容明确，条款齐全，合法有效。

保险责任为约定责任，本案申请人作为具有合法资质的医疗机构，以其在医疗活动中因医疗事故造成患者人身损害时应依法承担的赔偿责任，通过与被申请人订立医疗责任保险合同将执业活动中产生的风险和赔偿责任转移给被申请人，这既符合保险合同的目的，也是双方当事人的真实意思。申请人在产妇陈鹰分娩陈璟过程中发生医疗事故，经医学鉴定所鉴定构成医疗事故。申请人依照生效判决承担了本次医疗事故导致的赔偿责任。本次医疗事故发生在保险合同约定的保险期限内，根据《医疗责任保险条款》第2条的规定，“在本保险单明细表中列明的保险追溯及承保区域范围内，被保险人的投保医务人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害，在本保险期限内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人根据本保险合同的约定负责赔偿。”申请人向被申请人主张保险合同是行使合同权利的表现，具有正当性。

针对本案争议焦点，作出以下评析：

（一）关于出险通知的法律后果与保险合同条款的关系问题。

我国《保险法》第21条对出险通知义务作了明确规定：“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故的除外。”根据前述规定，投保人、被保险人和受益人未履行通知义务，保险人并不能当然地完全免除责任；保险人只对因投保人、被保险人和受益人未及时通知造成无法确定的损失不承担赔偿或者给付保险金责任，且保险人通过其他途径以及时知道或者应当及时知道保险事故，即使投保人、被保险人和受益人未及时通知，保险人不能免除相应的法律责任。在保险合同法律关系中，投保人根据合同约定应当向投保人支付保险费，保险人则对于合同约定的可能发生上述事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任，这是双方所应当履行的主合同义务。至于投保人的出险通知义务，则属于附随义务的范畴。当然，双方当事人也可以通过合同约定要求投保人或被保险人及时履行出险通知义务。但投保人或被保险人未及时履行出险通知义务并不能因此而否定他取得保险赔偿金的权利，只是就无法确定的损失或者说是损害扩大的部分保险人不承担责任。且申请人未及时通知被申请人的事由，并未导致保险事故的性质、原因、损失程度难以确定。因此，笔者认为出险通知义务的履行并不影响实质的索赔权。

在本案中，申请人于2010年5月10日向被申请人报案出险并书面通知曾诉讼事宜，而被申请人以申请人的出险通知义务行为违反《医疗责任保险条款》第14条约定“被保险人获悉可能引起诉讼、行政处罚或仲裁时，或在接到法院传票或其他法律文书后，应当立即书面通知保险人”为由拒绝赔付，笔者认为该拒赔理由不能成立。

（二）关于申请人违反了诊疗规范是否导致被申请人免责，以及未投保的医务人员在诊疗过程中的地位、作用以及与保险责任关系确定的问题。

本案中，申请人与被申请人之间约定，被保险人应当尽量避免责任范围内事故的发生，这一条约定并不是免责条款，而是医院对医务人员的执业要求，目的是让医务人员遵守执业规范、尽合理的注意义务，以尽量避免医疗事故的发生。

根据江西人民医学鉴定所司法鉴定意见书，认定申请人在对产妇第二产程56分钟期间，未检测过一次胎心、宫缩、羊水性状等产程中必须监测的项目，病历书写不规范，记录不详细，申请人在对产妇陈鹰分娩李璟的诊疗过程中违反诊疗规范的确定，应当从黄春牡、卢征香两人是否具有执业资格以及在诊疗过程中的过失大小来判断。申请人与被保险人的保险合同约定由于被保险人或其医务人员被吊销执业许可或被取消执业资格以及受停业、停职处分后仍继续进行诊疗护理工作的造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿。如果卢征香、黄春牡二人没有执业资格，或者其中一人没有执业资格，那么被申请人均可依照该约定免责。但经查明二人均具有执业资格，所以应当根据双方签订的保险合同约定的具体内容来确定责任归属。

关于被申请人提出的双方签订的医疗责任保险保单的投保人员明细表中，本案医疗责任险的投保医务人员中没有卢征香，所以拒绝赔付。对于“投保人员明细表”，应视为保险人对承担责任的特别要求。根据《医疗责任保险条款》第2条的规定：“在本保险单明细表中列明的保险追溯及承保区域范围内，被保险人的投保医务人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害，在本保险期限内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人根据本保险合同的约定负责赔偿。”对于未投保的医务人员，保险人不负赔偿责任，但对于其投保的医务人员的医疗过失造成患者的人身损害依然要承担赔偿责任。本案中的保险事故，确由黄春牡、卢征香的医疗过失所导致，应当通过两人在医疗过程中所引起的作用大小来确定，被申请人承担投保医务人员黄春牡所引起的责任，而被申请人无需承担卢春香引起的医疗责任。

作为医务人员，应当按照医院的要求尽到合理的注意义务，但不能够避免医疗过失发生的可能性，这也是医疗机构投保医疗责任险的意义所在，使得保险作为一种风险分散机制，对社会也有着重大的价值和意义。因此，投保人的医务人员对注意义务违反的医疗过失不应当成为保险人拒绝理赔的理由。

【注释】

[1]吴定富主编：《中华人民共和国保险法释义》，中国财政经济出版社2009年版，第146页。

[2]约翰·T.斯蒂尔著：《保险的原则与实务》，孟兴国等译，中国金融出版社1992年版，第57—58页。

[3]孙积禄著：《保险法论》，中国法制出版社1997年版，第117页。

[4]刘宗荣著：《新保险法——保险契约法的理论与实务》，中国人民大学出版社2009年版，第243页。(www.xing528.com)

[5]案例资料来源：余香成主编，机动车保险网络空间编著：《保险诉讼典型案例选·2012》（第二辑），2012年。

[6]强文瑶、王建：《保险公司能否向试驾人行使代位求偿权》，载《保险职业学院学报》2014年第3期。

[7]参见《意大利民法典》第1910条，我国澳门地区《商法典》第1002条及我国台湾地区 “保险法”第35条。

[8]参见约翰·T.斯蒂尔著：《保险的原则与实务》，孟兴国等译，中国金融出版社1992年版，转引自奚晓明主编《中华人民共和国保险法——保险合同章条文理解与运用》，中国法制出版社2010年版，第363页。

[9]奚晓明主编：《中华人民共和国保险法——保险合同章条文理解与适用》，中国法制出版社2010年版，第366页。

[10]参见林群弼著：《保险法论》，台北三民书局2006年版，第369页。

[11]汪鹏南著：《海上保险合同法详论》，大连海事大学出版社1996年版，第222 页。

[12]傅荣：《论海上重复保险—兼论对我国海商法第225 条的修改》，载《中国海商法年刊》2001年第12 卷。

[13]王仁宏编著：《商法裁判百选》，中国政法大学出版社2002年版，第322 页。

[14]参见中国台湾地区“最高法院”“1977年台上字第575 号判决书”。转引自梁宇贤著：《保险法新论》，中国人民大学出版社2004年版，第160 页。

[15]王仁宏编著：《商法裁判百选》，中国政法大学出版社2002年版，第335 页。

[16]参见河南省濮阳市中级人民法院【2009】濮中法民三终字第276号民事判决书。案例资料来源：最高人民法院网。

[17]Nicholas Logh J ones，John Birds，David Owen.MacGillivray on Insurance Law.London Sweet and Maxwell，2003，p140.转引自韩智：《追溯保险效力问题探究》，《中国海商法年刊》第16卷，2006年1月。

[18]温世扬主编：《保险法》，法律出版社2007年第二版，第90页。

[19]江朝国著：《保险法理论基础》，瑞兴图书股份有限公司2003年版，第210页。

[20]江朝国著：《保险法理论基础》，瑞兴图书股份有限公司2003年版，第210—211页。

[21]詹昊、陈百灵、冯修华著：《保险法原理精解与典型案例评析》，中国法制出版社2007年版，第291页。

[22]詹昊、陈百灵、冯修华著：《保险法原理精解与典型案例评析》，中国法制出版社2007年版，第291页。

[23]日本《保险法》（2008年5月31日国会通过，6月6日颁发）第5条：约定填补由损害保险契约缔结前发生的保险事故所造成的损害的，在投保人对该损害保险契约提出要约或承诺时，投保人或被保险人知道保险事故已经发生的，该约定无效。约定填补由损害保险契约要约前发生的保险事故所造成的损害的，在保险人或投保人对该损害保险契约提出要约时，保险人知道保险事故没有发生的，该约定无效。

[24]日本《保险法》（2008年5月31日国会通过，6月6日颁发）第39条：1.约定就死亡保险契约缔结前发生的保险事故支付保险给付的，在投保人就该死亡保险契约表示要约或承诺时，该投保人或保险金受领人知道保险事故已经发生的，该约定无效。2.约定就死亡保险契约缔结前发生的保险事故支付保险给付的，在保险人或投保人就该死亡保险契约表示要约时，该保险人知道保险事故未发生的，该约定无效。

[25]黄海、史卫进：《预收保费与保险责任承担制度研究》，载《金融发展研究》2013年第3期。

[26]参见河南省南阳市中级人民法院民事判决书（2009）南民二终字第901号。案例资料来源：《江西财经大学法学教育全真案例·商事法卷》，2012年12月。

[27]贾林青著：《保险法》，中国人民大学出版社2007年第二版，第283页。

[28]参见河南省濮阳市中级人民法院【2009】濮中法民三终字第276号民事判决书。案例资料来源：最高人民法院网。

[29]许崇苗、李利著：《最新保险法适用与案例精解》，法律出版社2009年版，第257页。

[30]袁宗蔚著：《保险法——危险与保险》，三民书局1994年版，第619页。

[31]梁慧星：《保证保险合同纠纷案件的法律适用》，载《人民法院报》2006年3月1日。

[32]杨峰：《保证保险法律性质分析》，载《保险研究》2008年第3期。

[33]王颖琼：《保证保险二元性思辨及其法律适用》，载万鄂湘主编：《商行为法律理论与实用》，人民法院出版社2005年版，第283—298页。

[34]韩长印、韩永强著：《保险法新论》，中国政法大学出版社2010年版，第286页。

[35]韩长印、韩永强著：《保险法新论》，中国政法大学出版社2010年版，第282页。

[36]韩长印、韩永强著：《保险法新论》，中国政法大学出版社2010年版，第283页。

[37]参见山西省太原市中级人民法院民事判决书（2005）并民终字第892号。案例资料来源：法律快车网，http：//www.lawtime.cn/info/sunhai/jkhtjf/2008110843675.html。

[38]樊启荣著：《保险契约告知义务的制度论》，中国政法大学出版社2004年版，第176页。

[39]奚晓明主编：《最高人民法院关于保险法的司法解释（二）理解与适用》，人民法院出版社2013年版，第281页。

[40]案例资料来源：中国人民财产保险有限公司江西省分公司编写组：《保险诉讼案例汇编》，中国人民财产保险有限公司江西省分公司2012年。

[41]参见江西省南昌市仲裁委员会裁决书（2010）洪仲裁字230号。案例资料来源：《江西财经大学法学教育全真案例·商事法卷》，2013年12月。