保险法案例研究指引及保险合同格式条款

【法律知识】

一、保险合同格式条款的概念与功能

保险合同条款的格式化，是保险合同技术发展的重大创新。格式化这一技术的运用和普及，一是现实经济秩序的要求，二是为现实的经济需求服务，其发展、普及有其深刻的社会经济因素。^[35]

保险合同条款格式化这一法律技术，有利于保险当事人效用最大化目标的实现，并大大简化了传统的“一对一”缔约磋商的过程。保险合同格式化条款内容上的固定化、形式上的标准化、适用上的复数化使得当事人订立保险合同无须逐条协商，而且对有相同保险需求的形形色色的相对人可以反复地普遍适用，保险人和投保人都不必就合同条款和交易条款讨价还价，节约大量缔约精力和成本，加速了交易的进行，提高了效率。

为此，为正确保护投保人和被保险人的利益，平衡其与保险人的之间的利益平衡，有必要对保险合同的格式化和标准化的意义有一个正确的认识：

保险合同通常被认为是典型的格式合同，进行经常被认为是极易成为保险人借以滥用并损害投保人或被保险人利益的工具。但根据《合同法》第40条和《保险法》第19条的规定，保险合同并非典型的格式合同，保险合同出现的形式特点，是服务于保险活动的本质要求，是符合保险内在规律的。19世纪，随着工业化的发展，货物和生产的标准化逐步形成，合同条款的标准化也随之出现，当然也包括了保险合同的标准化。

保险合同的标准化与格式化有其特殊的理由，也使得保险合同不应被认为是普遍的格式合同：

首先，保险技术性要求。保险的技术性，是指保险通过把可能遭遇同类风险事件的风险个体积累起来，测定风险事故的发生概率，并根据概率统计所确定的比例进行分摊，从而确定保险合同的条款和内容。根据该理论，保险的实质是根据概率论求得保险费和保险补偿金的平衡。“大数法则”是保险运营的理论基础^[36]，保险厘定需要相应的保险精算的数据支持，保险运营必须符合大数法则的技术原理，通过大数法则制定的保险条款具有相对的稳定性，因此，保险条款的设计必然标准化。规定与保险标准合同条款内容不同的个别约定或则会随意否定标准条款的效力，可能危及保险交易技术基础。

其次，保险经济性要求。保险合同条款的标准化并非是强势保险人对弱势群体的单方行为，自有经济性需求。对保险人而言，标准化保单的数据统计更加经济，许多人使用相同的格式的保单，他们的损失与赔偿金数据可以合并，有利于保险费率厘定的精确化。^[37]因此，对于投保人而言，标准化保单的使用有助于其选择保险人，各家保险公司的基本条款是相同或相似的，投保人选择保险人更加关注的重点可以转移到其他方面，如服务质量等方面。

可见，保险合同不同于一般合同，保险人提供的并非一般的产品和服务，保险合同的格式化和标准化特征，是有合理、正当原因的。如果仅仅因为保险合同的格式特征而随意否定标准条款或格式条款的效力，不但会造成对保险技术性的损害和对保险基本原理的违背，也会导致保险合同双方当事人权利、义务的失衡。法律的宗旨是保护弱者，并不是以损害强者的利益为代价的，否则即是矫枉过正。^[38]为此，过分强调保险人对保险格式条款的说明义务，过分偏重保护投保人、被保险人的利益，很可能引发道德危机，使该制度的实施偏离期望实现的目的，不利于保险业的健康发展。正确的做法就是：以平衡保险人、投保人以及被保险人的利益为取向，对保险合同格式条款的合法性、公平性和合理性进行正确的规制。

二、保险合同格式条款的特点

在保险领域中，消费者的公平交易权，表现为保险人与投保人形式保险法律关系时，保险人应本着公平、平等、诚实信用的原则，确定当事人双方的权利和义务，禁止保险人利用自身的优势地位在保险合同中制定规避义务或违反公平的格式条款。

尽管保险合同格式条款有其技术性和经济性要求，但格式条款的使用对“自由、平等、公正”的缔约秩序却形成了重大挑战，其导致的弊端在当今社会中也凸显无疑：一是对合同自由的限制；二是不公平条款的出现。

首先，格式条款的使用，使合同相对人的合同自由受到极大的限制，无法真正体现当事人的合意。合同自由的实现，要求合同行为应当符合当事人的真实意思，即合同的缔结、合同的内容、合同的履行等，必须是当事人内心真意的表现。格式条款由一方当事人预先设定，向对方对于合同的具体内容没有任何的发言权，即便从形式而言，相对方接受格式条款是自愿选择的结果，但这种自愿背后确实事实上的意思表示不自由。有学者感慨“格式合同自由，仅仅是格式合同条款使用人单方决定合同内容的自由”^[39]。

其次，格式条款的使用，容易导致不公平条款的出现，损害弱势方的利益。格式条款的制定者单方面决定合同条款的内容，为追求自身利益的最大化，往往把对自己有利的条款加入合同中，或者免除或限制自己责任，或排除对方的主要权利或加重对方的责任。“以格式条款缔结合同缺乏平等的势均力敌的缔约能力制衡带来的权利、义务、责任配置上公平的保障”^[40]，这容易导致合同关系不公正、违背公平原则。

在保险交易中，保险合同以格式条款的形式订立已经成为商业惯例。保险的市场化，使得保险人在利益驱动下，在经营过程中，往往被短视迷惑、被利益诱惑，忘记了保险市场化所承载的降低分化危险的协议成本的市场角色，在保险格式合同条款中，或明或暗地订入非法的或不公正的保险格式条款，或者在风险、责任分配环节，以市场费对等服务获得非法利益，侵害保险关系中弱势一方的保险相对人的利益。这引起了社会的广泛关注。

保险合同格式条款本身即包含了对投保人不公平的因素。首先，在格式条款保险合同关系中，投保人的契约自由受到了较大的限制，保险人对于保险合同内容，均有定型化的条款，属于附合合同，投保人难以表示异议；其次，投保人不可能具有交易对方所具有的专业保险、法律方面的知识，因此，在保险交易中始终受到对方商业宣传的摆布。因此，在当今保险合同格式化和标准化已成为保险交易趋势的大环境下，对保险合同格式条款进行规制，确保其合法性、公正性和合理性就显得很有必要。

三、保险合同格式条款的法律规制

格式条款的定型化和附从性，一方面适应了保险的技术化要求和经济性要求，但也为格式条款提供者一方恃强凌弱留下了足够的空间和余地，亟待通过各种方法来规制以达到保护弱势一方的目的。为保障保险合同的缔结自由，维护保险交易的公正与公平，各国都加强了对保险合同格式条款的规制，以最大限度地保护保险消费者的权利。

对保险合同格式条款的规制不外乎采用行政、立法、司法和社会规制的方法。对保险合同的立法规制，即通过立法规定格式条款的有效条件，对不公正的合同条款进行限制，对不公正条款的法律效力进行规制；对保险合同的行政规制，即通过行政机关对格式条款进行审查，防止出现不公正的合同条款在保险合同中出现；对保险合同的司法规制，即通过法院对格式条款的效力加以认定，以消除不公正条款的影响，维护合同相对人的利益；对保险合同格式条款的社会控制，即通过消费者保护团体等组织对格式合同条款的使用进行监督。

在对保险合同进行规制的四种途径之间，立法规制无疑是最为根本的规制方式，它确定了评判保险条款的基本法律规制和途径，既是保险人拟定保险条款的合理性界限和消费者维护自身权益的依据，也是进行行政规制和司法控制的法源基础。尤其是以成文法为表征的大陆法系，立法规制是控制保险条款效力的最重要的手段。行政规制基本上属于事前调整，即对保险人拟定的保险条款的过程和条款内容进行审查，以便保险人将保险条款订立合同之前即消除有害于消费者利益的内容，但是，由于现实中行政机关本身的内生性缺陷，使得单纯利用行政手段很难达到全面规范保险条款的目的。司法控制是规制保险条款的最后一道屏障，由于法院的判断具有法律强制执行力，更能切实保护消费者权益。但由于司法控制受到“不告不理”这一个被动性的限制，无法主动调整保险条款中不公平的内容，而起诉到法院的保险条款纠纷只不过是“沧海一粟”，因此司法控制只能作为格式条款纠纷的一种事后补救手段，作用极其有限。^[41]社团规制是社会中间力量的一种社会舆论规制，尽管可以起到鞭笞社会不公，弘扬社会公平正义的功效，但终归不是一种有权规制，仅是一种外部的制约，其规制的效果不可高估。

总之，任何一种对保险合同格式条款的规制或监督方式都有其优势和缺陷，单一的调整手段无法担负起规范保险合同格式条款的重任，对保险合同格式条款的规范是一个运用多种手段、协调发挥多种功能的系统性工程，构建一个结构精致、功能完备的保险合同格式条款规范机制，需要立法、行政、司法等的通力协作和良性互动。只有综合使用各种手段、互相补充、互相协调、以立法规范为基础，将事前的行政规制和事后的司法控制结合起来，构成一个规范保险合同格式条款的系统工程，才能尽可能彻底消灭保险合同格式条款的缺陷，使其更好地发挥提高交易效率的功能。^[42]

【案情介绍】

中国人寿保险股份有限公司会昌县支公司与林某等人身保险合同纠纷上诉案^[43](www.xing528.com)

上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司江西省会昌县支公司。

被上诉人（原审原告）：林某。

被上诉人（原审原告）：易某。

被上诉人（原审原告）：易某1。

被上诉人（原审原告）：易某2。

以上三位未成年人法定代理人：林某，系其母。

2005年元月份，一审原告林某的小叔子易道志承揽了江西省会昌县麻州镇冬瓜湾腊树背水电站的隧道挖掘工程。林某之夫易道园作为易道志的雇工一同前往该工地做工，具体工作是干杂活。施工期间，承揽人易道志为工人易道园等工人购买了人身意外伤害保险。2005年元月27日，冬瓜湾水电3站向被告中国人寿保险股份有限公司江西省会昌县支公司（以下简称人寿会昌公司）出具了炮工钟发达等3名炮工和易道园等18人的投保人员名单，被告单位的经办人审查后认为钟发达等3名炮工的作业风险太大遂不同意他们投保，而易道园等十多名工人则办理了人身意外伤害保险。被保险人易道园等人的签名是由被告单位的经办人欧品金代签的，保单办好后遂发给了易道志收执。

2005年5月19日晚，天下起了大雨，易道园与工友刘谋桂一同前往工地巡查。走到隧道洞口时，易道园见放在洞口外的鼓风机即将被雨水浸泡，便向前把鼓风机搬往高处，没料到鼓风机漏电，当即被电击倒在地，刘谋桂立即呼叫“120”，不久会昌县人民医院的救护车赶到，经医生检查后断定易道园已经死亡。事故发生后，原告及时通知了被告，要求被告支付保险赔付金30000元。2005年9月21日，被告中国人寿保险股份有限公司江西省会昌县支公司以原告之夫系井下作业工人及投保时未如实告知是井下作业工人为由向原告发出了拒赔通知书，拒绝承担赔付义务。之后，经双方协商未果，据此，原告诉至法院请求处理。

一审法院江西会昌县人民法院经审理后认为：被告把保险单发给了易道志后，易道志的代理行为虽然属于越权代理，但是其越权代理行为事后获得了被保险人易道园继承人的追认，因此该保险合同具有法律效力。被保险人易道园在隧道口搬鼓风机时被电击死亡属于意外事件。他所从事的杂工工作不存在高风险因素。其意外事件与井下作业所存在的塌方、透水、缺氧、中毒、爆炸等高风险潜在因素没有因果关系。被告在合同责任免除条款中约定的“井下作业”也没有明确载明包括“在隧道作业”，隧道作业是否属于井下作业，原、被告双方存在重大分歧，属于约定不明。由于该保险合同属于格式合同，依照合同法规定在对格式条款理解不一致时应当作出不利于制定格式合同一方的解释。因此，被告以易道园在井下作业为由拒赔的理由不能成立，被告应当依照保险单约定支付赔偿金30000元。据此，原审法院根据《中华人民共和国合同法》第41条、第60条、第107条之规定作出会昌县人民法院（2005）会民一初字第406号民事判决，判令被告中国人寿保险有限公司会昌县支公司应当支付给原告保险赔付金30000元，限于判决生效之日起10日内付清。

上诉人会昌县人寿保险公司不服一审判决，向江西省赣州市中级人民法院提起上诉。

【争议焦点】

本案争议的焦点主要有两个：一个是投保人、被保险人是否履行了如实告知义务，这涉及到保险合同是否有效的问题；另一个是被保险人的死亡是否属于保险合同约定的“井下作业”免责的情形，这涉及到保险合同格式条款的解释问题。对“井下作业”的解释则涉及到保险公司是否需要承担保险金赔付责任的问题。对于上述两个问题，上诉人和被上诉人形成了不同的观点和主张：

上诉人人寿会昌公司主张：（1）在冬瓜湾水电站擅自为易道园办理保险时，并没有告知上诉人易道园是井下工人。被保险人易道园从事隧道钻工就是井下作业。投保人未如实告知自己的实际情况，致使上诉人作出错误的承诺。（2）一审认定保险单由包工头易道志收执，从而得出投保的事实得到被保险人易道园的继承人追认的结果是错误的。（3）一审被上诉人提交的证人证言缺乏真实性，一审法院认定事实缺乏法律事实依据。（4）易道园死亡的原因与从事井下作业有直接的因果关系，不属于理赔范围。

被上诉人则主张：（1）易道园是一般的杂工，雇主易道志已证明了这一点；（2）易道志在为易道园等18名雇工办理保险时，已如实将工人情况告知保险公司，上诉人也对其中的3名炮工的保单作了不予办理的决定；（3）易道园的死亡是意外事故，属于保险责任；（4）投保人已经按保险合同履行了义务，缴纳了保险金，保险合同具有法律效力。

【法理评析】

从本案争议的焦点来看，本案涉及两个问题：一是保险合同是否生效？二是保险人是否可以基于投保人如实告知义务的违反而解除保险合同以及如何认定本保险合同中免责条款的效力问题。第二个问题涉及到了保险合同格式条款的解释问题，即“隧道口作业”是否属于“井下作业”？

首先，关于本案中的保险合同是否有效的问题，根据合同法的基本原理，合同在当事人的要约与承诺达成一致后成立并生效。又根据我国《合同法》第48条之规定，行为人没有代理权、超越代理权或者代理权终止后以被代理人名义订立的合同，未经被代理人追认，对被代理人不发生效力，由行为人承担责任。换言之，如果代理人无代理权签订合同的，事后经被代理人追认的，合同有效。此外，根据保险利益原则，投保人与被保险人之间必须存在法律所认可的利益——即保险利益，否则保险合同无效。

本案中，2005年元月份，易道志为工人易道园等工人向中国人寿保险公司江西省人寿会昌公司购买了人身意外伤害保险。2005年元月27日，人寿会昌公司的经办人在经过审查排除了作业风险太大的3名炮工的投保，为易道园等十多名工人则办理了人身意外伤害保险。人寿会昌公司把保险单发给了易道志后，易道志的代理行为虽然属于越权代理，但其越权代理行为事后获得了被保险人易道园的追认。根据我国《合同法》第48条之规定，该保险合同具有法律效力。此外，根据我国《保险法》第31条关于保险利益的规定，被保险人易道园与投保人易道志之间具有劳动关系，即使被保险人事后对于保险合同不予追认，投保人与被保险人之间也存在保险利益。更何况，根据本案案情，在投保人易道志为被保险人易道园投保后，易道园进行了追认，视为同意投保人为其订立合同的，根据《保险法》第31条之规定同样也视为投保人对被保险人具有保险利益，该保险合同有效。

其次，关于本案中保险人是否可以基于投保人如实告知义务的违反而解除保险合同，并不承担保险金赔付责任。这涉及到保险合同条款中约定的免责解释的问题。根据我国《保险法》第16条的规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。”据此，本案上诉人人寿会昌公司主张投保人易道志违反告知义务，没有如实告知被保险人易道园是“井下作业”工人，而故意告知其为“勤杂”工人，基于投保人对于被保险人工种性质告知义务的违反，因此主张根据《保险法》第16条“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费”之规定，在被保险人因意外事故死亡后拒绝支付保险金。

但本案中，投保人易道志是否违反了如实告知义务呢？从本案案情看，笔者认为，上诉人人寿会昌公司不能基于投保人如实告知义务的违反而解除保险合同并拒绝承担保险金支付义务，原因有二：（1）在本案中，当投保人易道志对其下属工人向上诉人投保时，上诉人人寿会昌公司曾对被保险人的身份及工种进行了确认，并拒绝对风险太大的三名炮工进行承保。该事实可以推断，上诉人曾对被保险人易道园的身份和工种进行了核实，如果上诉人没有对被保险人易道园的身份及工种进行认真核实，则说明上诉人在承保过程中存在疏漏和过错，上诉人应对自己的疏漏和过错负责。（2）即使投保人故意或重大过失违反告知义务，没有如实告知被保险人易道园的真实身份和工种，根据我国《保险法》第16条规定的不可抗辩规则，在上诉人承保核实明知被保险人的真实身份和工种后的三十天应及时解除保险合同，否则本案保险合同条款则成为不可抗辩条款，保险人不能行使合同解除权。本案中，保险合同签订于2005年元月27日，保险事故发生于2005年5月19日，远远超过了不可抗辩规则规定的三十天的期间，该保险合同则成为不可抗辩合同，上诉人不能在解除保险合同。

第三，本案中上诉人在保险合同中的责任免除条款中约定的“井下作业”也没有明确载明包括“在隧道口作业”。尽管“井下作业”不能被理解为纯粹的隧道井内作业，因为，隧道挖掘工程是一个连贯的一系列工程，机械、人员、物质都必须经过隧道洞口进入隧道井内，方可以进行开凿作业。但被保险人易道园在隧道洞口搬抬鼓风机的“隧道口作业”行为是否属于保险合同约定的“井下作业”行为，上诉人和被上诉人对此存在重大分歧，保险合同也无明确约定，属于约定不明。但由于该保险合同属于格式合同，保险合同中约定的免责条款亦属于格式条款，依照我国《合同法》第41条和《保险法》第30条的规定，在对格式条款理解不一致时应当作出不利于制定格式合同一方的解释。为此，本案中，被保险人易道园在隧道洞口搬抬鼓风机的“隧道口作业”行为应解释为不属于本案保险合同约定的“井下作业”行为，因此，上诉人不能以被保险人易道园在“井下作业”为由拒绝承担保险金理赔责任。

综上所述，本案中的保险合同合法有效，并无明显证据证明投保人违反了如实告知义务，保险人不能据此解除保险合同。在保险合同中约定的保险事故发生并造成被保险人损失后，保险人应依照合同承担保险金理赔义务。为此，受理该案的江西省赣州市中级人民法院认为：上诉人对于主张被保险人易道园是井下作业工人，投保人未履行告知义务的事实并不能提供充分证据予以证实。而且被保险人易道园的死亡地点是在隧道洞口，死亡原因也是因为洞口外鼓风机漏电触电身亡，并非井下作业的原因。因此，上诉人的上诉理由不能成立。据此，二审法院依法作出驳回上诉、维持原判的裁定。于此看来，本案的一审和二审判决都是有道理的，是符合我国《合同法》和《保险法》规定的。