损失补偿原则在保险法案例研究指引中的应用

【法律知识】

一、损失补偿原则的含义

所谓损失补偿原则，是指当被保险人因保险事故而遭受损失时，其从保险人处所能获得的赔偿只能以其实际损失为限。

损失补偿原则包含两个层面的含义：一是只有保险事故发生造成保险标的毁损致使被保险人遭受经济损失时，保险人才承担损失补偿的责任，否则，即使在保险期限内发生了保险事故，但被保险人没有遭受损失，就无权要求保险人赔偿。无损失不补偿，这是损失补偿原则质的规定。二是被保险人可获得的补偿量仅以其保险标的在经济上恢复到保险事故发生之前的状态，而不能使被保险人获得多于或少于损失的补偿，尤其是不能让被保险人通过保险获得额外的收益。这是损失补偿原则的量的限定。

损失补偿原则是保险经济补偿功能的最直接的体现，也是保险法中诸多制度和规则的基础，如委付、损失分摊、代位求偿、超额保险之禁止等制度都由它派生而来。损失补偿原则主要适用于财产保险以及其他具有费用补偿性质的人身保险。

二、损失补偿原则的功能

作为保险法的基本原则之一，损失补偿原则的功能主要体现在如下两个方面：

1.维护保险双方的正当权益。坚持损失补偿原则能真正发挥保险的损失补偿功能，同时也维护了保险双方的正当权益。对被保险人而言，保险事故造成的经济损失能得到保险公司及时的补偿，生产生活能及时得到恢复；对保险公司而言，其权益也通过损失补偿的限额得到了保护。坚持损失补偿原则可以很好地维持被保险人与保险人之间的利益平衡，对于维护保险合同双方当事人的权益都是至关重要的。

2.防止道德风险的发生。损失补偿原则中关于有损失则赔偿、无损失无赔偿的规定，还有被保险人所获得的补偿总额不能超过其损失总额的规定，都可以防止被保险人通过保险赔偿得到额外利益，从而防止被保险人故意购买高额保险，以获得赔款为目的而故意制造事故。因此，坚持损失补偿原则可以有效避免通过保险来牟利的现象，有利于防止道德风险的发生，从而维持良好的社会风尚和秩序。

三、损失补偿的范围与方法

（一）损失补偿的范围

损失补偿的范围为被保险人投保标的因为保险事故的发生而遭受的实际损失，主要包括保险事故发生时保险标的的实际损失，被保险人为防止、减少损失而支付的合理费用，以及其他费用。

1.保险标的实际损失。保险标的的实际损失，以保险事故发生时损失财产的实际现金价值为准，但当事人另有约定除外。在财产保险中，最高赔偿额以保险标的的保险金额为限，在人身保险中，则以约定的保险金额为最高限额。

2.合理费用。合理费用是指保险事故发生后，被保险人为防止或减少保险标的的损失所支付的必要的、合理的费用和有关诉讼支出。为避免被保险人在保险事故发生时袖手旁观而导致更大的损失，各国保险立法均规定被保险人负有减灾防损义务，同时也规定，被保险人的因防损减灾而支付的合理费用由保险人承担。我国《保险法》第57条规定：“保险事故发生时，被保险人应当尽力采取必要的措施，防止或者减少损失。保险事故发生后，被保险人为防止或者减少保险标的的损失所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担；保险人所承担的费用数额在保险标的损失赔偿金额以外另行计算，最高不超过保险金额的数额。”

3.其他费用。其他费用主要是指为了确定保险责任范围内的损失所支付的损失保险标的的检验、估价、出售等损失勘查费用。我国《保险法》第64条规定：“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。”此外，我国《保险法》第66条也规定：“责任保险的被保险人因给第三者造成损害的保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及其他必要的、合理的费用，除合同另有约定外，由保险人承担。”

（二）损失补偿的方法

在保险实践中，损失补偿的方法主要有如下四种方法：

1.现金赔付。现金赔付是保险赔付中最常见的一种损失补偿方法，尤其是在财产损失保险、责任保险等保险赔付中，通常采用这种赔付方式。在责任保险中，为了减少中介环节的麻烦，很多国家保险立法都规定，保险人可将保险赔偿金直接支付给第三者。我国《保险法》也有同样的规定，《保险法》第65条规定：“保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。”

2.修理。当保险标的物发生部分损失时，保险人可对标的物进行修理，修理费用由保险人负担。修理是汽车保险中广泛运用的损失补偿方法。在汽车保险合同中一般都约定：因保险事故损失的车辆，应当尽量修复。修理前被保险人应当会同保险人检验，协商确定修理项目、方式和费用，否则，保险人有权重新核定或者拒绝赔偿。定损后，保险车辆可以在保险人约定的修理厂修理，也可以由被保险人在定损金额范围内自行选择修理厂修理。

3.更换。当受损保险标的物的零部件因保险事故灭失而无法修复时，保险人通常采用更换的方式来进行损失补偿。如在汽车保险的玻璃保险中，如果汽车玻璃破损，无法修复，最经济的方式，就是更换汽车玻璃。

4.重置。所谓重置，是指当保险标的物发生毁损或灭失时，由保险人用新材料重新置建同类型、同品质的受损标的，以恢复被保险人财产本来面目的损失补偿方法。重置方法广泛运用于财产保险，尤其是由保险人负责修复或重建被火烧毁的房屋等情况。此方法以保险人将财产恢复至损失前的状态为给付义务的履行。

四、损失补偿原则的适用

（一）被保险人的保险金的索赔

保险金索赔，是指保险事故发生后，根据保险合同的约定，投保人、被保险人或受益人向保险人请求履行赔偿或给付保险金的行为。从保险实务而言，这大体包括两个环节：一是向保险人通知保险事故的发生，二是向保险人正式提出索赔并提供相关的证明和资料。

1．保险事故的通知义务

保险事故的通知，又称出险通知，是指在保险合同有效期内，发生了合同约定的保险事故，投保人、被保险人或受益人得知该保险事故发生后，应立即向保险人通知。《保险法》第21条规定：“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确认的部分，不承担赔偿或给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。”从该条的规定来看，在保险事故发生后，保险消费者的义务就是及时通知保险人，以便保险人能确定保险事故的性质、原因和损失程度，及时进行理赔，以保障保险消费者的权利。

保险法之所以规定投保人、受益人或被保险人的通知义务，并提供有关证明损失材料，从法经济学的角度而言，是由于保险标的处于被保险人的掌控之中，关于保险事故的性质、原因及损失程度等，被保险人非常清楚，而保险人却难以知情。法律规定的目的在于提高理赔的效率，但毕竟损失证明提交只是辅助保险人确定赔偿金额的要素，如果将损失证明资料提交时间作为查勘定损期限的起算点，则有可能使损失证明资料的提交义务变成保险人迟延理赔的借口。根据《保险法》第22条的规定，保险人认为有关证明资料不完整的，被保险人有义务补充提供。但有关损失证明和资料是否完整的判断权在于保险人。对于保险人所要求补充提供的资料，如果被保险人由于能力或者技术条件的原因不能及时补充提供，甚至根本无法提供，保险人可能会以此为托辞不启动查勘定损程序。其次，从保险人角度而言，如果不是从接到报案通知即主动启动查勘定损程序，而是要等到被保险人提交相关的证明资料后方启动查勘定损程序，就难以取得事故现场的第一手资料，必然加大查勘定损的难度。

在目前的保险监管实践中，监管机构开展的未决赔案清理检查一般也将“三十日”作为保险公司核赔的最长时限，自被保险人初次提供索赔证明资料起算，其中补充材料的时间予以扣除。为此，我国应规定保险人自收到事故发生通知之日起，应及时进行查勘定损，否则需要承担因未及时查勘定损导致损失无法确定的不利后果。

2．保险金索赔付请求的提出

根据不同的保险合同关系，享有保险金索赔权的人也有所不同：在为自己订立的保险合同中，由于投保人、被保险人和受益人同为一人，那么保险金索赔权利人则为投保人。如果投保人在保险事故中死亡的，则保险索赔人为投保人的继承人。在为他人订立保险合同中，如果受益人为投保人，则投保人为保险金索赔权利人；如果受益人为被保险人，则被保险人为保险金索赔权利人；如果受益人为第三人，则第三人为保险金索赔权利人。

根据我国《保险法》第22条之规定，保险事故发生后，依照保险合同约定请求保险人赔偿或给付保险金时，投保人、被保险人或受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。在保险实践中，这些资料一般包括：（1）保险单或保险凭证的正本与复印件；（2）已经支付保险费的凭证；（3）财产保险中的账册、收据、发票、装箱单、运输合同等有关原始单据，人身保险中的身份证、工作证、户口或者其他有关人身保险合同的被保险人的姓名、年龄、职业等情况的证明材料；（4）确认保险事故性质、原因、损失程度的证明和资料，如调查检验报告、出险证明书、损害鉴定、被保险人死亡证明或丧失劳动能力的程度鉴定、被保险人户籍注销证明、责任案件的结论性意见等；（5）索赔清单，如财产保险中受损财产清单、各种费用清单、人身保险中要求保险人各付的详细清单等。当然，如果是代理人代办的，还要提供委托书、身份证明有关资料。

在保险金索赔中，应该提供哪些资料，作为一般的消费者，保险消费者并不清楚，这就要求保险人的明示义务。为此《保险法》第22条第2款规定：“保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。”从该法条可以看出，保险消费者提供的资料是否完备，应根据保险合同的约定来判断，而不是根据事后保险人的要求来判断。

3．保险金索赔请求的期限

索赔是被保险人或受益人根据保险合同所享有的一项基本权利。保险金索赔请求的期限，也就是保险消费者的索赔权利受到法律保护的期限。

我国旧《保险法》第27条规定：“人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，对保险人请求赔偿或者给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起二年不行使而消灭。人寿保险的被保险人或者受益人对保险人请求给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起五年不行使而消灭。”该法条将“二年”、“五年”的索赔期间描述为被保险人或受益人“对保险人请求赔偿或给付保险的权利”的行使时间，但并未明确其法律属性。因此，在保险实务中，“二年”、“五年”的时限到底是诉讼时效，还是除斥期间一直存在争议，司法实践中也有不同的理解。^[20]

关于我国保险法中规定的“二年”、“五年”到底是除斥期间，还是诉讼时效，保监会曾作出批复予以明确。如2000年保监会发布的《关于对〈保险法〉有关索赔时限理解问题的批复》（保监复［2000］304号），其中将索赔时限理解为诉讼时效。最高人民法院《关于审理保险纠纷案件若干问题的解释（征求意见稿）》第18条也规定：“《保险法》第二十七条中规定的‘二年’、‘五年’为诉讼时效。”2009年新修订的《保险法》则采纳了上述意见，明确了保险金索赔时限为诉讼时效，要求保险金索赔请求权人必须在规定的期限内行使请求权，否则，其索赔权利则不再受到法律保护。新《保险法》第26条规定：“人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。”此规定，与我国《民法通则》和《民事诉讼法》关于诉讼时效的规定是一致的。

（二）保险人保险金的理赔

1．保险人理赔的原则与要求

保险金的理赔，是指保险人处理保险消费者的保险金给付请求，在审查保险消费者提供的资料后，确定保险损失金额决定是否给付保险金及支付保险金的过程。早在20世纪80年代，我国保险行业内部就针对保险理赔提出了“主动、迅速、准确、合理”八字原则。“八字原则”体现了保险监管机构对保险人理赔工作的基本要求，其目的就是要改变保险业实践中的“投保容易理赔难”现状，切实维护保险消费者的求偿权。(www.xing528.com)

2．保险理赔中的定损权

保险损失核定（简称定损）是保险理赔程序中最重要的一个环节，是确定保险责任、核定保险事故中人员伤亡财产费用数额，以及进行损余物资作价处理的过程，而保险损失核定权（定损权）行使主体不同，不仅影响定损程序，而且其结果直接关系到保险合同当事人的利益平衡。

目前理论界和实务界对定损权存在争议，各地法院和仲裁机构认定标准不一，主要有保险人定损说、公估机构定损说和估损中心定损说三种学说和做法。但保险定损具有较强的专业性，存在着明显的信息不对称问题。如果由保险人单独定损，保险人在利益驱使下，出于成本控制的考虑，为达到拒赔、拖赔、少赔、甚至不赔的目的，而故意压低定损金额，从而损害被保险人的利益；而由被保险人单独定损或自行委托他人定损，则易引发道德风险，致使被保险人为获取全额赔偿、超额赔偿、甚至不当利益而与他人合谋以提高损失金额，最终损害保险人的利益。为此，《保险法》在倾斜保护保险消费者的同时，也要兼顾保险人利益平衡。为确保定损的公正性、合理性和权威性，在保险事故发生后，将保险损失的定损权，单独地赋予任何一方都绝非合理的选择。即使我们遵循《保险法》规定的“会同”“协商”义务来约定定损权的归属，但在保险事故发生后，在利益的驱使下，很难要求保险人和被保险人能在事后达成一致。

因此，为跳出目前保险人“既当运动员又当裁判员”的窠臼，并走出行政机构设置的行政陷阱，我们有必要为保险理赔的定损寻找第三条路径——那就是引入第三方力量，强化公估机构的定损权威性。笔者认为，作为第三方的公估机构对保险损失进行核定是确保定损结果公平、公正和有效以及平衡保险合同双方当事人利益的最佳选择。公估机构作为独立的第三方，既可受托于保险人，也可受托于投保人，但它既不代表保险人，也不代表投保人，而是站在独立的立场，与保险合同双方保持等距离的关系，能对委托定损事项作出客观、公正的评价，能有效降低保险业的信息不对称风险，减少赔偿纠纷，更好地实现保险的经济补偿功能。

3．保险人保险金赔付的时限

关于保险人赔付的时限，我国《保险法》第23条规定：“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。”《保险法》第24条规定：“保险人依照本法第二十三条的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。”《保险法》第25条规定：“保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。”此外，我国国务院颁布的《机动车交通事故责任强制保险条例》第29条规定：“保险公司应当自收到被保险人提供的证明和资料之日起5日内，对是否属于保险责任作出核定，并将结果通知被保险人；对不属于保险责任的，应当书面说明理由；对属于保险责任的，在与被保险人达成赔偿保险金的协议后10日内，赔偿保险金。”

从我国立法论而言，保险金赔付期限的起算点，应始于保险赔付金额确定之时。然而我国《保险法》和《机动车交通事故强制保险条例》都无一例外地把“赔偿或给付金额的确定”解释为保险人和被保险人或其他有赔偿请求权人就赔偿或给付金数额的协议达成一致。这种关于“协议达成”的立法安排却存在着制度上的缺陷：

第一，《保险法》第23条规定，保险公司于被保险人或受益人达成赔偿协议之日起10日内予以赔付。但事实上，在具体的一些保险案件中，保险损失金额和保险责任范围的问题上，保险人和保险消费者的态度是截然相反的：被保险人基于自身立场和利益考量，往往凭借主观判断，其提出的索赔金额往往偏高，而保险公司会积极利用其自身掌握的专业知识，压低赔付数额，其认可的赔付金额往往偏低甚至“归零”。双方各执一词，所谓有关赔偿或者给付保险金的协议自然难以达成。

因此，所谓“达成赔偿协议之日起10日内予以赔付”的立法规定，很可能基于保险人筹措保险赔偿金所需时日之考虑。根据《合同法》的有关规定，债务的履行需要给债务人留有合理的时间。但有学者对此提出批评，认为我国《保险法》第98条规定，保险人必须依法提前提取各项准备金，以便随时应付各种索赔，所以“顾及保险人筹集保险赔偿金所需之时间，应在达成协议后10日内给付”一说，除过分照顾保险经营者的便利之外，在法律上既无依据，事实上也无必要。^[21]当然，这样的时限给付，也不利于维护保险消费者的利益。

第二，根据《保险法》第25条规定，保险人收到赔付请求、有关证明和资料60日内，可以确定数额的，保险人应当预先支付。但问题是，如果确定了保险人应赔付的数额，保险先应预先支付，支付的比例如何？是能确定金额的全部，还是部分？立法模糊的规定给保险人惜赔留下了很大的自由决断的空间。另外，如果造成的保险损失巨大，保险人预先支付的数额较少或比例较低，保险消费者自然不愿接受，这时保险人却可以借口“保险金额可以确定，只是被保险人不接受赔付数额”为由，拒绝赔付最低数额。

第三，我国《保险法》第23条第2款规定，如果保险人未及时履行赔付义务，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。这里规定的“损失”仅为保险人拖延赔付保险金额的利息损失，并非对保险人延期支付、拒绝支付等行为的惩罚。既然无须支付更大的违法成本，在利益驱使下，为有效控制成本，获取不当利益，保险人即便在保险损失确定的情况下拒赔、拖赔的现象就不足为奇了。为此，有观点提出：“在当前我国保险理赔难问题还比较突出的情况下，对恶意的或者情节比较严重的拖赔、无理拒赔等行为进行惩罚性赔偿，通过加大违规成本来督促保险公司公平、及时给予理赔很有必要。”^[22]

综上，我国《保险法》虽然规定保险人赔付的期间，但实质上并不明确，而将保险金赔付期限交由保险合同双方当事人来约定，加之没有对保险人拒赔、拖赔、惜赔等行为设置处罚措施，从而助长了保险人的拒赔、拖赔和惜赔的行为，也造成了保险消费者“投保容易理赔难”的困局，极大地损害了保险消费者的利益。

通过比较，作者认为，为加强对保险消费者求偿权的保护，我们应借鉴境外立法并从如下几个方面来对我国《保险法》中保险人赔付的期限进行完善：

首先，应尊重保险合同当事人的意思自治，允许当事人在保险合同条件中对保险金赔付期间作出约定。如有约定，则应当尊重其约定。当然，双方当事人达成的关于保险人可以免于支付延期利息的约定无效。

其次，如果保险合同条款中没有保险金赔付期限的约定，则采用保险金赔付期间法定原则，即采取即时给付原则。我国未来立法应删除“达成赔付协议之日起10日内”规定，要求在完成确定保险事故及保险人责任范围的必要调查后，对属于保险责任的，保险人应即时给付保险金。

最后，应增加对保险人惩罚措施的规定。为遏制当前保险人拒赔、拖赔、惜赔的不良赔付行为，我国未来立法或司法解释，应严格规定保险人赔付的期间，非有法定或合理事由，保险人应当在规定期限赔付，否则保险人将支付双倍延期赔付金额的利息。此外，还应增加保险行政监管处罚力度，以促使保险人及时履行赔付义务，最终保护保险消费者的求偿权。

【案情介绍】

王七妹诉万波、许杰、中国人民财产保险股份有限公司南昌市分公司案^[23]

原告：王七妹，女，1958年4月5日出生，汉族。

被告：万波，男，1985年7月24日出生，汉族。

被告：许杰，男，1986年1月26日出生，汉族。

被告：中国人民财产保险股份有限公司南昌市分公司。

原告诉称：2013年11月23日，在南昌市阳明路被告万波驾驶被告许杰所有的客车与骑自行车的原告王七妹发生碰撞，造成原告王七妹受伤，后被送至南昌市第二医院救治，同年11月26日出院，医院医嘱为：1.继续院外治疗；2.禁止下地负重三个月；3.在医师指导下合理行功能锻炼；4.每月复查X线片；5.骨科门诊随诊。原告出院后继续在南昌市洪都中医院门诊治疗，因原告必须卧床休息，故停薪请假三个月，原告的丈夫龚金生为照顾原告日常起居，也请假三个月，在此期间两人均无工资收入。本次事故经南昌市公安局交通管理局东湖大队认定：被告万波负事故的全部责任，原告王七妹不负责任。该车在被告人保南昌公司投保了交强险，为维护原告的合法权益，故诉至法院，请求判令：三被告连带赔偿原告各项损失20109元；本案诉讼费由三被告承担。

被告万波辩称：我方垫付的医疗费2200元，要求法院一并处理。被告许杰辩称：要求法院一并处理由万波垫付的医疗费2200元。被告中国人民财产保险股份有限公司南昌市分公司（以下简称人保南昌公司）辩称：对事故发生和责任认定无异议；护理期限应按照三天计算；对住院费发票无异议，但需要扣除10%非医保用药，对2014年2月19日南昌市洪都中医院出具的三张门诊费收据有异议，该证据不能证明与事故有关；误工费不应承担，原告是一名退休人员，有退休工资，其提供工作场所的营业执照是个体工商户，原告应当有其他的工资单或者银行明细等相关证据予以佐证，如果不能提供，则承担举证不能的责任；诉讼费不承担。

法院经审理查明：2013年11月23日，被告万波驾驶登记为被告许杰所有的赣AE7252客车在南昌市阳明路未注意安全驾驶，与原告王七妹骑行的自行车发生碰撞，造成原告王七妹受伤的交通事故，经南昌市公安局交通管理局东湖大队认定：被告万波在本次事故中负全部责任，原告王七妹不负责任。事故发生后，原告在南昌市中西医结合医院住院治疗3天。同年11月26日原告王七妹出院，医院医嘱为：1.继续院外治疗；2.禁止下地负重三个月；3.在医师指导下合理行功能锻炼；4.每月复查X线片；5.骨科门诊随诊。因赔偿事宜未达成一致，故原告诉至本院。

另查明：肇事车辆在被告人保南昌公司投保了交强险，事故发生在保险期内；在本次交通事故中，原告花费住院费1729.13元、门诊费2632.82元，合计4361.95元，其中包括被告万波为原告垫付医疗费2200元；原告退休后在南昌市东湖区六朝门南京鸭血粉丝汤店从事服务工作。

上述事实，有双方当事人的陈述，原告提供的身份证、户口本、交通事故认定书、出院记录、门诊病历、住院费发票、用药清单、门诊费发票、工资证明、工作证明、工资收入减少证明、个体工商户营业执照等证据；被告提供的收条、机动车驾驶证、行驶证、保险单等证据佐证。

本院认为：原告在本案交通事故中受伤，有权要求赔偿义务人承担合理的赔偿责任，涉案责任认定书符合事实和法律规定，当事人均无异议，本院予以确认。肇事车辆在被告人保南昌公司投保了交强险，被告人保南昌公司应在保额范围内进行赔偿。对于被告人保南昌公司辩称应扣除非医保用药费用，无事实和法律依据，本院不予支持。原告主张误工期、护理期三个月，依据出院医嘱“禁止下地负重三个月”，故对原告主张的误工期三个月，本院予以确认；护理期应确认为住院时间3天。原告因本次交通事故造成的损失如下：医疗费4361.95元；住院伙食补助费150元（50元／天×3天）；营养费60元（20元／天×3天）；因原告提供证据不充分，误工费本院酌定按餐饮业职工平均工资标准计算，即5881.93元（23085元／年÷365天×93天）；护理费258元（86元／天×3天），以上共计10711.88元。扣除被告万波垫付的医疗费2200元，被告人保南昌公司在交强险限额内赔偿原告费用8511.88元；被告人保南昌公司在交强险限额内应赔付被告万波垫付费用2200元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第六十五条、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十四条的规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司南昌市分公司在交强险限额内赔付原告王七妹各项损失8511.88元，于本判决生效后五日内付清；二、被告中国人民财产保险股份有限公司南昌市分公司在交强险限额内赔付被告万波垫付费用2200元，于本判决生效后五日内支付清；三、驳回原告王七妹的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案由原告预交的受理费300元，由被告万波承担300元（此款由被告万波在本判决生效后五日内支付给原告王七妹）。

【争议焦点】

本案争议的焦点是保险理赔范围的问题。

原告方主张：在自己无责任的情况下，被告方一方当事人驾车未注意安全义务导致其受到伤害，其所有的花费都应当由被告方，包括车主及车辆投保保险公司承担。其主张的赔偿包括两项：第一项，原告住院期间所支付的医疗费，包括住院费、门诊费以及因伤应支付的住院伙食补助费、营养费等；第二项，原告及其护理人应原告受伤住院而导致的误工费，根据医院出具的“禁止下地负重三个月”医嘱，原告主张误工期、护理期的期限为三个月，应按照三个月来计算费用。

被告方主张：首先要求扣除被告方向原告方垫付的医疗费2200元；其次，被告方主张原告方在受伤后，在医院的住院期间为三天，那么护理期限应按照三天计算，而不是按照医嘱确定的三个月来计算；再次，对于原告主张的医疗费中的药费，要求扣除10%非医保用药；最后，被告方对于原告及其护理人员即原告的丈夫的误工费不应承担。其原因是原告为退休人员，有退休工资，其提供工作场所的营业执照是个体工商户，原告应当有其他的工资单或者银行明细等相关证据予以佐证，如果不能提供，则承担举证不能的责任；同时，被告方对于诉讼费也主张应不承担。

【法理评析】

本案的事实比较简单清楚，双方当事人对于案件事实并无争议，所争议的就是保险金理赔的问题，包括理赔的范围和保险金数量的问题。

根据保险法损失补偿原则，在保险事故发生后，因保险事故所导致的损失，保险人应根据保险合同的约定向投保人、被保险人或受益人进行赔付。保险人赔付的范围主要包括三部分：（1）保险标的实际损失。如果是财产保险，最高赔偿额以保险标的的保险金额为限，如果是人身保险，则以约定的保险金额为最高限额。（2）合理费用。这主要包括保险事故发生后，被保险人为防止或减少表现标的的损失所支付的必要的、合理的费用和有关诉讼支出。（3）其他费用。这主要包括为确定保险责任范围内的损失所支付的损失保险标的的检验、估价、出售等损失勘查费用。

保险法损失补偿原则不同于民法的民事赔偿，民事赔偿要求侵权人赔偿因其侵权导致权利人遭受的一切损失，以恢复权利人权利受侵前的状态，但保险损失补偿，则只是补偿，即保险事故发生后导致了投保人、被保险人的经济损失，保险人只补偿其中一部分，并非全部。其原因有二，第一，投保人有防损减灾义务，即在保险合同生效之后，应积极采取措施预防保险事故的发生，在保险事故发生后，应积极采取措施减少损失，防止损失扩大，否则扩大的损失不能请求赔偿。因为，为督促投保人履行防损减灾义务，在保险事故发生后，保险人只赔偿损失的约定部分，其余部分由投保人承担。这个在汽车保险中尤为明显。第二，法律规定或约定。根据保险法的基本原理，各国保险法都规定保险金不能超过保险价值，超过的部分无效。因此，在财产保险中，投保人和保险人约定的保险金数额不能超过保险价值，在人身保险中，由于人身无价，投保人和保险人可以自行确定保险金额，但在某些费用补偿类的保险中，如医疗费用保险，在保险事故发生后，保险人则只支付约定的保险金额部分，超出的医疗费用，则由投保人自行承担。

本案中的保险理赔，实际上是责任保险中的受害人的直接请求权的问题。首先则是车辆投保人许杰与保险人中国人保财险公司之间的保险理赔问题。投保人造成原告方的损失则为保险人的理赔范围，也就是原告方向保险人请求的范围，不足部分则由被告方万波、许杰承担连带侵权赔偿责任。就保险人的理赔范围而言，第一部分为原告方支付的医疗费用，包括因伤住院支付的门诊费、住院费、医药费及治疗费等，同时还包括因伤住院而应支付的营养费、护理费、伙食补助及误工费。其中：（1）门诊费、住院费、医药费及治疗费等以原告方在医院的实际支出为准，这个有医院开出的发票为证，比较容易认定。而被告方主张要求扣除10%非医保用药，这个则需要依据保险合同条款的约定来认定，如果事先没有明确约定，在事后保险人提出则是没有根据的，应不予支持。（2）营养费及伙食补助，各地区标准不同，这个根据各地发布的标准和原告住院期间来计算，这个也容易认定。（3）护理费、误工费的认定分歧则比较大，但这要根据实际情况来认定。护理费，是指在交通事故中身体受到损害，在治疗期间生活不能自理，或者受伤致残后一定程度上生活依赖护理，需要有人进行护理而造成的财产损失，即支付给护理人员的费用。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第21条规定：“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。”“护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地从事同等级别护理的劳务标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。”“护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力为止。”根据最高院司法解释，在人身损伤后伤者本人的生活能力是否自理、是否需要他人帮助，应根据其对护理依赖的程度来判断。根据1996年国家技术监督局发布的《职工工伤与职业病致残程度鉴定》，生活自理范围主要包括五项：（1）进食；（2）翻身；（3）大、小便；（4）穿衣、洗漱；（5）自我移动。

据此，对于本案中的护理费，笔者认为，应当以住院期间的三天为准。而助于原告主张误工期，依据医院出具的“禁止下地负重三个月”的医嘱，再加上原告提出了在个人饮食店从事服务的证明，应当认定其误工期为三个月，而误工损失则应根据其在饮食店的收入证明为准。如果不能提供证明，则以当地餐饮行业的平均工资来计算。从本案的法院判决来看，对于原告的损失补偿，初审法院的判决是合理的，是符合保险法损失补偿原则的。