社区防控指南：传染病预防与管理

慢性乙型病毒性肝炎和慢性丙型病毒性肝炎由于基数大，仍严重威胁着全球人类健康。有模型预测认为，2040年慢性肝炎死亡人数将与HIV感染、结核病和疟疾相关的总死亡人数相等。联合国建议的肝炎防控策略为：HBV疫苗接种（提高接种3剂乙肝疫苗婴儿的百分比至90%）、预防HBV母婴传播（提高出生后12小时内接种HBV疫苗婴儿的百分比至90%）、血液安全（提高在有质量保证的情况下经筛查的献血百分比至100%）、注射安全（减少不安全注射的百分比至0）、减少危害（增加每年向每位注射吸毒者分发的注射器或针头数量至300个）、HBV诊断（提高得到诊断的感染者的百分比至90%）、HCV诊断（提高得到诊断的感染者的百分比至90%）、HBV治疗（提高得到治疗的确诊感染者的百分比至80%）、HCV治疗（提高得到治疗的确诊感染者的百分比至80%）［11］。

在社区卫生服务层面上，目前针对HAV、HBV、HEV均有相关疫苗，同时通过管理传染源、切断传播途径、保护易感人群等方式，可有效预防急性病毒肝炎的发生或暴发。

（一）管理传染源

1.传染源问题

肝炎患者和病毒携带者是本病的传染源。急性肝炎患者应隔离至病毒消失：HAV和HEV患者进行消化道隔离，其中HAV患者常规隔离至起病后3周，HEV患者一般隔离至起病后4周；HBV和HCV患者进行血液体液隔离措施，住院治疗期间，同种病原感染者可同室隔离。

由于乙型/丙型病毒性肝炎携带者和慢性期患者带毒时间长、隐蔽且人数多，所以传染源具有重要的公共卫生意义，这也决定了其传染源管理具有难度大的特点。理论上，慢性患者和携带者可根据病毒复制指标评估传染性大小，对符合抗病毒治疗情况者尽可能给予抗病毒治疗，有助于减少感染者的传染性，但鉴于目前抗病毒治疗手段存在局限性，所以并不主张为降传染性而广泛使用抗病毒治疗［12］。

病毒性肝炎属于乙类传染病，应根据法规制度要求，执行疫情报告制度。

2.特殊职业人群管理

① 托幼保育行业应加强从业人员的入职前体检，如为病毒性肝炎患者，应避免从事幼师等托幼保育工作。由于幼儿相处时相互间的厮打玩闹有可能导致皮肤破损、出血，因此幼儿入托前可进行肝炎病毒筛查，但中小学不应拒收HBV或HCV感染的学生。

② 一般建议现症感染者不应从事食品加工、饮食服务等工作。然而，虽然在理论上经破损的消化道、呼吸道黏膜有可能传播肝炎病毒，但目前还没有确切证据。从HBV感染者的唾液、泪液等体液中可分离到少量HBV，但共餐、使用公用厕具等行为也未被证实可以传播乙型肝炎。因此，也有人认为，除国家规定的情况外，应聘单位不得以HBV、HCV携带状态为理由拒收应聘者。但无论如何，对筛查发现的肝炎病毒感染者应加强健康教育，使其掌握防止疾病传播的知识。

③ 对献血人员必须进行严格筛选，不合格者不得献血。

3.对HBV感染育龄期及妊娠母亲的管理

① 有生育要求的CHB患者，若有治疗适应证，应尽量在孕前应用IFN或NAs治疗，若意外怀孕，应用IFN者应终止妊娠，应用NAs者应选用TDF或Ld T抗病毒治疗。

② 对慢性乙型肝炎准备妊娠或妊娠期患者，在经过生化学、病毒学、影像学、产科评估，患者符合抗病毒指征时，在与其充分沟通并权衡利弊后，可以使用TDF治疗。对抗病毒治疗期间意外妊娠的患者，若在使用TDF、Ld T或LAM，建议患者继续妊娠；若在使用ADV或ETV，患者可继续妊娠，并换用TDF；若在使用干扰素，医生应向孕妇及其家属充分告知风险，由孕妇及其家属决定是否继续妊娠，若继续妊娠应换用TDF。对妊娠中后期，虽未达到慢性乙型肝炎治疗指征，但HBV DNA＞2×105 IU/mL且妊娠≥24周患者，在与患者充分沟通，患者知情同意的情况下，可于妊娠第24～28周开始应用TDF或Ld T抗病毒治疗，并按照慢性乙肝诊疗指南随访管理。对未达到慢性乙型肝炎治疗指征但HBV DNA＜2×105 IU/mL且妊娠＜24周患者，应进行定期检测。分娩时进行生化学、病毒学、影像学再评估，母亲本来就是慢性乙型肝炎患者的，继续TDF治疗；母亲不是慢性乙型肝炎患者或处于免疫耐受期的，产后即刻停用抗病毒治疗，且每三个月检测肝生化、病毒学指标，直到产后6个月，必要时再次抗病毒治疗。对于HBs Ag阳性母亲分娩的新生儿，应在其出生后12小时内尽早接种10μg重组酵母乙肝疫苗，同时在不同部位注射100 IU乙肝免疫球蛋白（HBIG），在1月龄和6月龄时分别接种第2和第3针乙肝疫苗。建议对HBs Ag阳性母亲所生儿童，在接种第3针乙肝疫苗后1～2个月进行HBs Ag和抗-HBs检测。若HBs Ag阴性、抗-HBs＜10 mIU/mL，可按0、1、6月免疫程序再接种3针乙肝疫苗。对HBs Ag性质不详母亲所生早产儿、低体重儿也应在其出生后12小时内尽早接种第1针乙肝疫苗和HBIG。对早产儿或低体重儿，在其满1月龄后，再按0、1、6月程序完成3针乙肝疫苗免疫。新生儿在出生12小时内接种乙肝疫苗和HBIG后，可接受HBs Ag阳性母亲的哺乳［13-14］。

③ 男性育龄期应用IFN-α治疗患者在停药后6个月方可考虑生育，暂无证据表明应用NAs治疗对生育影响的利弊。正在抗病毒或需要抗病毒治疗的慢性乙型肝炎患者，在知情同意下，可继续应用NAs抗病毒治疗并考虑生育。尤其是急需抗病毒控制病情的患者，切不可因顾虑NAs对生育的影响而擅自停用NAs类抗病毒药物或拒绝应用NAs类抗病毒药物，临床上这些情况大多会威胁患者生命。

（二）切断传播途径

1.甲型和戊型肝炎防控

搞好环境卫生和个人卫生，加强粪便、水源管理，做好食品卫生、食具清洁消毒等工作，提倡分餐制度和使用公筷公勺，及时进行疫源地和饮水消毒，防止“病从口入”，即关键是做好肠道传染病防控的“三管一灭”（管理好饮食卫生、饮水卫生、粪便卫生和消灭苍蝇）。做好贝类加工及养殖场的管理，如供应大量贝壳类水产品时，应留样以便查考。

2.切断经血制品传播，防止医院感染

加强血制品筛查管理，对每一个献血人员和每一个单元血液都要用最灵敏的方法检测HBs Ag和抗-HCV，有条件时应同时检测HBV DNA和HCV RNA。长期应用血制品治疗的患者，应接受乙型肝炎疫苗接种。

提倡使用一次性医疗器材，对重复使用的医疗器械应严格灭菌；对各种医疗器械及用具实行一用一消毒措施。医护人员应严格执行医院感染控制的标准预防制度，接触患者后应用肥皂和流动水洗手，对血液及体液污染物应严格进行消毒处理。

3.阻断性接触传播和母婴传播

乙型肝炎亦为性传播疾病，应加强宣传教育，普及性教育，避免性交易，鼓励安全的性行为。对HBV感染者的配偶应进行乙肝疫苗接种。采取主动和被动免疫阻断母婴传播，具体措施见上述“管理传染源”中的“对HBV感染育龄期及妊娠母亲的管理”。(www.xing528.com)

4.监督管理及日常生活细节

加强托管保育单位及其他服务行业的监督管理，严格执行餐具、食具消毒制度。对理发、美容、洗浴等用具应按规定消毒处理。

平时注意养成良好的个人卫生习惯，不要混用剃刀、牙刷，不接受未经消毒的文身、穿耳、修足，女性感染者在月经期间应小心处理内裤、卫生巾等。

（三）保护易感人群

1.甲型肝炎预防

目前，在国内使用的甲肝疫苗有甲肝纯化灭活疫苗和减毒活疫苗两种类型。减毒活疫苗针剂具有价格低廉的优点，保护期可达5年以上，但存在疫苗稳定性差的弱点。灭活疫苗抗体滴度高，保护期可持续20年以上，由于病毒被充分灭活，不存在毒力恢复的危险，安全性有充分保障，所以其他国家均使用灭活疫苗。接种对象为抗-HAV IgG阴性者。在接种程序上，减毒活疫苗接种一针，灭活疫苗接种两针（0、6个月），于上臂三角肌处皮下注射，一次0.1 mL。甲肝减毒活疫苗应在冷藏条件下运输，2～8℃保存，有效期为5个月。对近期有与甲型肝炎患者密切接触的易感者，可用人免疫球蛋白进行被动免疫预防注射，时间越早越好，免疫期2～3个月［2］。

2.乙型肝炎预防

接种乙型肝炎疫苗是我国预防和控制乙型肝炎流行的最关键措施。易感者均可接种，对新生儿应进行普种。对HBs Ag阴性母亲分娩的新生儿，应在其出生后12小时内尽早接种10μg重组酵母乙肝疫苗，在其1月龄和6月龄时分别接种第2针和第3针乙肝疫苗。对于未接种或未完成全程乙肝疫苗免疫的儿童，应及时进行补种。第1针与第2针间隔应≥28天，第2针与第3针间隔应≥60天。对于免疫功能低下或无应答的成人，应增加疫苗的接种剂量（如60μg）和针次；对于3针免疫程序无应答者，可再接种1针60μg或3针20μg乙肝疫苗，并于第2次接种乙肝疫苗后1～2个月检测血清抗-HBs，如仍无应答，可再接种1针60μg重组酵母乙肝疫苗。

意外暴露HBV者可按照以下方法处理：① 在伤口周围轻轻挤压，排出伤口中的血液，再对伤口用生理盐水或肥皂水冲洗，然后用消毒液处理。对黏膜以水冲洗。冲洗比挤压和消毒重要得多。② 如已接种过乙肝疫苗，且已知抗-HBs阳性（抗-HBs≥10 mIU/mL），可不进行特殊处理。如未接种过乙肝疫苗，或接种过乙肝疫苗，但抗-HBs＜10 mIU/mL或抗-HBs水平不详，应立即注射HBIG 200～400 IU，同时在不同部位接种1针乙肝疫苗（20μg），于1个月和6个月后分别接种第2针和第3针乙肝疫苗（20μg）。③ 应立即检测HBV-DNA、乙肝五项，3～6个月后复查。

鼓励一般人群在常规体检或就诊时进行HBs Ag、抗-HBc和抗-HBs筛查；高危人群、孕妇，接受抗肿瘤（化疗或放射治疗）、免疫抑制剂和直接抗丙型肝炎（DAA）治疗患者，以及感染人类免疫缺陷病毒（HIV）患者应进行HBs Ag、抗-HBc和抗-HBs筛查。对HBs Ag、抗-HBc和抗-HBs均阴性者，建议接种乙肝疫苗。现普遍采用0、1、6个月的接种程序，每次注射10～20μg（基因工程疫苗），对高危人群可适量加大剂量，抗-HBs阳转率可达90%以上。

庄辉院士等学者认为，接种乙肝疫苗后有抗体应答者的疫苗保护效果一般至少持续30年，因此，对一般人群不需要进行抗-HBs监测或加强免疫，但对高危人群或免疫功能低下者可进行抗-HBs监测，如抗-HBs＜10 mIU/mL，可加强免疫。

3.丙型肝炎预防

目前尚无有效的预防性丙型肝炎（还包括丁型肝炎）疫苗可供预防。丙型肝炎的预防主要采取以下措施：

（1）严格筛选献血员　通过检测血清抗-HCV、丙氨酸氨基转移酶和HCV RNA，严格筛选献血员。

（2）预防经皮肤和黏膜传播　推行安全注射和标准预防，严格执行《医院感染控制规范》和《消毒技术规范》，使用一次性注射器，对牙科器械、内镜等医疗器具应严格消毒。医务人员接触患者血液及体液时应戴手套。对静脉吸毒者提供心理咨询并进行安全教育，劝其戒毒。不共用剃须刀及牙具等，对理发、穿刺和文身等用具应严格消毒。

（3）预防性接触传播　对男男同性恋和有多个性伴侣者应定期检查，加强管理。建议HCV感染者使用安全套。对青少年进行正确的性教育。

（4）预防母婴传播　已知感染HCV的育龄妇女，在怀孕前应进行抗病毒治疗以减少母婴传播风险；由于孕期抗病毒治疗的安全性和有效性数据缺乏，所以孕期不主张进行抗病毒治疗；哺乳不是感染HCV的母亲的禁忌，但当母亲乳头发生裂口、损伤或出血，或合并感染人类免疫缺陷病毒时，不应哺乳。对HCV RNA阳性的孕妇，应避免羊膜穿刺，尽量缩短分娩时间，保证胎盘的完整性，减少新生儿暴露于母血的机会。

（5）对高危人群筛查　根据中华人民共和国卫生行业标准《丙型病毒性肝炎筛查及管理标准》［15］，对丙型肝炎高危人群进行筛查及管理。

4.戊型肝炎预防

免疫功能低下的个体和慢性肝病患者应避免食用未煮熟的肉类和贝类。免疫功能低下的个体只有在肉类被彻底煮到至少70℃的温度时（至少2分钟）才能食用。由于被污染的粪便中含有大量的感染性HEV颗粒，而且粪便中的HEV比血浆中的HEV更具感染性，因此应考虑严格的卫生消毒建议，以防被污染的粪便传播HEV，尤其在医院或疗养院更应注意预防。在尿液中也可以检测到HEV RNA。目前尚不清楚HEV是否可以通过唾液、汗液、精液或母乳传播［4］，但目前有男男性传播HEV的报告。

“重组戊型肝炎疫苗（大肠埃希菌）”2011年在国内获批，是世界上第一个用于预防戊型肝炎的疫苗，是以肌内注射方式接种30μg/0.5 mL，采用0、1、6个月的接种方案。该疫苗在预防戊型肝炎暴发方面显示了良好效力，但不提供杀菌免疫的作用，亚临床感染仍然可能发生。该疫苗对孕妇似乎是安全的，但在慢性肝病患者和免疫抑制患者的长期保护效果和安全性方面仍有待进一步确定［4］。