肝硬化诊断标准及补充指南

（一）诊断

1.甲型肝炎

有急性肝炎临床表现，并具备下列任何一项均可确诊为甲型肝炎：抗-HAV Ig M阳性，抗-HAV IgG急性期阴性；粪便中检出HAV颗粒、抗原或HAV RNA。

2.乙型肝炎

急性乙型肝炎现已少见。根据HBV感染者的血清学、病毒学、生化学及其他临床和辅助检查结果，可将慢性HBV感染分为［3］：

（1）慢性HBV携带状态　慢性HBV携带状态多为年龄较轻的处于免疫耐受期的HBs Ag、HBe Ag和HBV DNA阳性者，1年内连续随访3次，每次至少间隔3个月，血清ALT和AST均显示在正常范围，HBV DNA通常高水平，肝组织检查无病变或病变轻微。 （注：《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》已将“携带者”更名为“携带状态”）

（2）HBe Ag阳性CHB　血清HBs Ag阳性，HBe Ag阳性，HBV DNA阳性，ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。

（3）HBeAg阴性CHB　血清HBsAg阳性，HBeAg持续阴性，HBV DNA阳性，ALT持续或反复异常，或肝组织学有肝炎病变。

（4）非活动性HBs Ag携带状态　血清HBs Ag阳性，HBe Ag阴性，抗-HBe阳性或阴性，HBV DNA低于检测下限或＜200 IU/mL，1年内连续随访3次以上，每次至少间隔3个月，血清ALT和AST均在正常范围。肝组织检查显示，组织活动指数（HAI）评分＜4或根据其他的半定量计分系统判定病变轻微。

（5）隐匿性CHB　血清HBsAg阴性，但血清和（或）肝组织中HBV DNA阳性，并且患者有CHB的临床表现。除HBV DNA阳性外，患者可有血清抗-HBs、抗-HBe和（或）抗-HBc阳性，但约20%隐匿性CHB患者的血清学标志物均为阴性。诊断主要通过HBV DNA检测，尤其是对抗-HBc持续阳性者。

（6）乙型肝炎肝硬化　建立HBV相关肝硬化临床诊断的必备条件包括：① 组织学或临床提示存在肝硬化的证据；② 有病因学明确的HBV感染证据。通过病史或相应的检查予以明确或排除其他常见引起肝硬化的病因，如HCV感染、酒精和药物等。

临床上常根据有无主要并发症将肝硬化分为代偿期及失代偿期。代偿期肝硬化影像学、生物化学或血液学检查有肝细胞合成功能障碍或门静脉高压症证据，或组织学符合肝硬化诊断标准，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水或肝性脑病等症状或严重并发症；失代偿期肝硬化患者可以出现食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等其他严重并发症。

为更准确地预测肝硬化患者的疾病进展、判断死亡风险，可按五期分类法评估肝硬化并发症情况。1期：无静脉曲张，无腹水；2期：有静脉曲张，无出血及腹水；3期：有腹水，无出血，伴或不伴静脉曲张；4期：有出血，伴或不伴腹水；5期：脓毒血症。1期、2期为代偿期肝硬化，3至5期为失代偿期肝硬化。1～5期患者1年的病死率分别为＜1%、3%～4%、20%、50%和＞60%。并发症的出现与肝硬化患者预后和死亡风险密切相关。

3.丙型肝炎

（1）急性丙型肝炎的诊断［6］

① 流行病学史：有明确的就诊前6个月以内的流行病学史，如输血史、应用血液制品史或明确的HCV暴露史。

②临床表现：可有全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛等，少数伴低热、轻度肝大，部分患者可出现脾肿大，少数患者可出现黄疸。部分患者无明显症状，表现为隐匿性感染。

③ 实验室检查结果：ALT多呈轻度和中度升高，也可在正常范围之内，有明确的6个月以内抗-HCV和（或）HCV RNA检测阳性结果的检测史。HCV RNA常在ALT恢复正常前转阴，但也有ALT恢复正常而HCV RNA持续阳性者。

根据上述流行病学史、临床表现、实验室检查结果或后两者（临床表现和实验室检查结果）进行分析，即可明确诊断。(www.xing528.com)

（2）慢性丙型肝炎的诊断

① 诊断依据：HCV感染超过6个月，或有6个月以前的流行病学史，或发病日期不明。抗-HCV及HCV RNA阳性，肝脏组织病理学检查符合慢性肝炎，或者根据症状、体征、实验室检查结果及影像学检查结果综合分析，亦可诊断。

② 病变程度判定：肝活检病理诊断可以判定肝脏炎症分级和纤维化分期。HCV单独感染极少引起重型肝炎，HCV重叠人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）、HBV等病毒感染，患者过量饮酒或应用肝毒性药物时，可发展为重型肝炎。

（3）慢性丙型肝炎肝外表现　肝外临床表现或综合征可能是机体异常免疫反应所致，包括类风湿性关节炎、眼口干燥综合征、扁平苔藓、肾小球肾炎、混合型冷球蛋白血症、B细胞淋巴瘤和迟发性皮肤卟啉症等。

4.丁型肝炎

有现症HBV感染，同时血清丁型肝炎病毒抗原（HDAg）或抗-HD Ig M、高滴度抗-HD Ig G、HDV RNA阳性，或肝内HDAg或HDV RNA阳性，可诊断为丁型肝炎。低滴度抗-HD IgG提示既往感染。无临床表现，仅血清HBs Ag和HDV血清标记物阳性时，可诊断为无症状HDV携带状态。

5.戊型肝炎

有肝炎相关临床症状或肝功能指标异常者，可通过血清学抗原抗体和核酸扩增技术诊断戊型肝炎。免疫力正常人群有增高的肝脏酶学指标，有下列指标之一者可被诊断为急性戊型肝炎：

①HEV RNA阳性；

②HEV RNA阳性＋抗-HEV Ig M阳性；

③HEV RNA阳性＋抗-HEV IgG阳性，这种情况主要出现在HEV再感染时，此时抗-HEV Ig M阴性；

④HEV RNA阳性＋抗-HEV Ig M阳性＋抗-HEV IgG阳性；

⑤ 抗-HEV Ig M阳性＋抗-HEV IgG增高；

⑥HEV抗原阳性。

免疫力低下的人群，若HEV RNA阳性或HEV抗原阳性持续超过3个月（自发HEV清除仅发生在感染后3月以内），则可诊断为慢性戊型肝炎。单一抗-HEV IgG阳性提示既往感染［4］。

（二）鉴别诊断

病毒性肝炎需要和一切可引起肝脏酶学指标异常的疾病进行鉴别诊断，主要包括：各型病毒性肝炎之间的相互鉴别；酒精性脂肪肝；非酒精性脂肪肝；药物性肝炎；代谢性肝病；自身免疫性肝病；EB病毒性肝炎；巨细胞病毒性肝炎。另外，对以右上腹隐痛或不适为主要表现的患者，注意将其和急性胃炎、慢性胃炎和胆石症相鉴别。