乙型肝炎的临床表现与诊断

1.潜伏期

不同类型病毒引起的肝炎潜伏期不同。甲型肝炎2～6周，平均4周；乙型肝炎1～6个月，平均3个月；丙型肝炎2周至6个月，平均40天；丁型肝炎4～20周；戊型肝炎2～9周，平均6周［2］。

2.典型症状

感染不同类型的肝炎病毒，临床症状各异。急性感染时，可有乏力、食欲减退、恶心、呕吐、黄疸（皮肤和巩膜发黄）、尿色变深、右上腹痛、肝脾肿大等症状或体征。症状亦可不明显。急性期病程不超过6个月。根据病程和病理改变，感染肝炎病毒后有五类临床表现，根据典型症状可做出相应临床诊断。

（1）急性肝炎　急性肝炎包括急性黄疸型肝炎和急性无黄疸型肝炎。二者均可出现全身乏力、食欲下降、恶心、腹胀、肝区疼痛、肝大。急性黄疸型肝炎发病率低于急性无黄疸型肝炎，但症状相对重，预后相对差。发生黄疸型肝炎时，提示胆汁分泌和排泄相关的胆道系统出现损伤或阻塞，表现为胆红素指标上升，查体可发现巩膜、皮肤黄染，尿色变深。

各型肝炎病毒均可导致急性肝炎，急性甲型肝炎不转为慢性。既往认为急性戊型肝炎也不转为慢性，近年发现部分免疫力低下等特殊人群也可转为慢性肝炎。

HAV感染临床分为显性感染和无临床症状的隐性感染两种类型。成人感染后多表现为显性感染，有时可伴有发热等；而儿童或老人感染后易表现为隐性感染。

HBV感染时，年龄是影响慢性化最主要的因素。在围生期和婴幼儿时期，感染HBV者分别有90%和25%～30%会发展成慢性感染，而5岁以后感染者仅有5%～10%发展为慢性感染［3］。

急性HCV感染者，最高50%可自发清除病毒，多数发生于出现症状后的12周内。病毒血症持续6个月仍未清除者为慢性感染，丙型肝炎慢性化率为55%～85%。不论是否清除病毒，抗体（抗-HCV）均可长期存在。

HDV和HBV感染同时发生（同时感染，coinfection）或继发于HBV感染者（重叠感染，superinfection），其临床表现部分取决于HBV感染状态。感染者临床表现与急性乙型肝炎相似，大多数表现为黄疸型，有时可见双峰型ALT升高，分别表示HBV和HDV感染。同时感染常呈自限性，很少转为慢性，极少数可发展为重型肝炎。重叠感染患者病情常较重，ALT升高可达数月之久，部分可进展为急性重型肝炎，此种类型患者大多数会向慢性化发展。部分丁型肝炎感染者无任何临床表现，仅是乙肝病毒/丁肝病毒携带状态，成为丁型肝炎感染最重要的传染源。(www.xing528.com)

HEV感染引起的戊型肝炎的症状与甲型肝炎的相似，但黄疸前期较长，平均10天，症状较重，患者自觉症状至黄疸出现后4～5天才开始缓解，病程较长。晚期妊娠妇女患戊型肝炎时容易发生肝衰竭。HBV慢性感染者重叠戊型肝炎时病情较重，病死率较高。老年患者通常病情较重，病程长，病死率高。既往认为戊型肝炎无慢性化过程，也无慢性携带状态，但目前证实部分免疫抑制患者可出现慢性化，主要是局限于戊型肝炎病毒基因3型和4型患者［4］。

（2）慢性肝炎　慢性肝炎是指急性肝炎病程超过半年，或原有乙、丙、丁型肝炎急性发作，再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常，或者发病日期不明确或虽无肝炎病史，但根据既往病史、肝脏组织病理学或根据症状、体征、化验及B超检查综合分析符合慢性肝炎表现。对于病毒性肝炎而言，由各类肝炎病毒诱发的肝脏炎性损伤超过半年，称为慢性病毒型肝炎。慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）依据病情轻重可分为轻、中、重三度；依据HBe Ag阳性与否可分为HBe Ag阳性或阴性，分型有助于判断预后及指导抗病毒治疗。重度患者可伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大、白蛋白降低、血小板降低等一些长期肝脏损伤，导致皮肤色素沉积、特异外在血管改变、门脉高压、肝脏合成功能受损等改变。如果发生ALT和谷草转氨酶（aspartate aminotrans-ferase，AST）大幅升高，血清总胆红素超出正常值，则提示重症倾向，疾病可迅速向肝衰竭发展。

（3）重型肝炎（肝衰竭）　重型肝炎的病因较复杂，包括重叠感染、机体免疫力低下、妊娠、HBV前C区变异、过度疲劳、精神刺激、饮酒、应用肝损伤药物、合并细菌感染等。临床表现为一系列肝衰竭综合征：极度乏力、严重消化道症状，神经、精神症状（嗜睡、性格改变、烦躁不安、昏迷等），有明显出血现象，凝血酶原时间显著延长，黄疸进行性加深，可出现肝性脑病、肝肾综合征、肝肺综合征等。

根据组织病理学特征和病情发展速度，重型肝炎可分为急性重型肝炎、亚急性重型肝炎、慢加急性重型肝炎、慢性重型肝炎。各种类型重型肝炎依据整个过程时期不同大致区分为早期、中期、晚期三个时相，主要是根据临床症状的严重程度，总胆红素水平、凝血酶原活动度，以及有无出现肝性脑病、腹水、肝肾综合征、上消化道出血等情况进行区分。重型肝炎患者具有较高的病死率，但如果得到及时有效的治疗，疾病可进入相对稳定的“平台期”或“缓解期”，症状逐渐好转，生命体征逐渐平稳，各项生化指标改善。早期治疗及病因学治疗是核心。

（4）淤胆型肝炎　淤胆型肝炎是以肝内淤胆为主要表现的一种特殊临床类型，又称为毛细胆管炎型肝炎。急性淤胆型肝炎类似急性黄疸型肝炎，大多数患者可恢复。在慢性肝炎或肝硬化基础上发生上述表现者为慢性淤胆型肝炎，慢性淤胆型肝炎有梗阻性黄疸临床表现：皮肤瘙痒、粪便颜色变浅、肝大、肝功能检查血清总胆红素明显升高，以直接胆红素为主，γ-谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶、总胆汁酸、胆固醇等升高；黄疸深、消化道症状轻，ALT、AST升高不明显，凝血酶原活动度大于60%。

（5）肝硬化　肝硬化的诊断须综合病因、病史、临床表现、并发症、治疗过程、检验结果、影像学及组织学检查。临床上可将肝硬化分为代偿期、失代偿期、再代偿期及肝硬化逆转。

1）代偿期肝硬化。符合下列四条之一：①组织学符合肝硬化诊断标准；②内镜显示食管静脉曲张或消化道异位静脉曲张，排除非肝硬化性门静脉高压；③B超、LSM（肝脏硬度测定）或CT等影像学检查提示肝硬化或门静脉高压特征，如脾大、门静脉直径≥1.3 cm，LSM测定符合不同病因的肝硬化诊断界值；④未做组织学、内镜或影像学检查者，以下检查指标异常提示存在肝硬化（需符合4条中2条）：血小板（PLT）＜100×109/L，且无其他原因可以解释；人白蛋白＜35 g/L，排除营养不良或肾脏疾病等其他原因；国际标准化比值（INR）＞1.3或凝血酶原时间（prothrombin time，PT）延长（停用溶栓或抗凝药7天以上）；成人AST/PLT比率指数（APRI）＞2，需注意降酶药物等因素对APRI的影响。

代偿期肝硬化属早期肝硬化，为Child-Pugh分级标准A级。

2）失代偿期肝硬化。在肝硬化的基础上，出现门静脉高压并发症和（或）肝功能减退：① 符合肝硬化的诊断标准。② 出现门静脉高压相关并发症，如腹水、食管胃静脉曲张破裂出血、脓毒症、肝性脑病、肝肾综合征等。③ 肝硬化再代偿和（或）逆转：肝硬化患者出现失代偿后，如果病因得以有效控制、并发症得以有效治疗或预防等，可在较长时间内（至少1年）不再出现肝硬化失代偿事件（腹水、消化道出血、肝性脑病等），但仍可存在代偿期肝硬化的临床与实验室检查特点，被认为是“再代偿”。失代偿期肝硬化属中晚期肝硬化，为Child-Pugh分级标准B/C级。［5］