健康保险疾病条款的法律适用原则

【实训背景】

董某作为投保人向某保险公司投保了重大疾病保险，保险合同中明确了重大疾病的范围及定义，并在注释中对于急性坏死性胰腺炎明确解释为:需进行坏死组织清除、病灶切除或胰腺部分切除的手术治疗。后董某因患“急性坏死性胰腺炎”住院治疗，经医院进行“插管引流”手术后治愈，各项治疗费用总计3万元。董某向保险公司索赔，保险公司认为被保险人董某在罹患急性坏死性胰腺炎这一重大疾病后，只有接受保险合同注释中所规定的坏死组织清除、病灶切除或胰腺部分切除的手术治疗所产生的费用，保险公司才会赔付，因此保险公司向董某发出了拒赔通知书，董某遂将保险公司诉至法院。后法院在审理期间，委托相关鉴定机构对董某接受的“胰腺胰床引流术”和保险合同中规定的“胰腺坏死组织清除术”的医学界定进行司法鉴定，鉴定结论为这两种手术都是治疗急性坏死性胰腺炎的手术方式，基于胰腺损伤的具体情况来决定选择哪一种手术方式对患者更为有利。

【实训任务】

请分组讨论并提出上述案件的正确处理意见。(www.xing528.com)

【实训任务】

在重大疾病保险合同理赔纠纷中，保险合同中约定的重大疾病的范围以及对具体疾病的释义成为判定保险公司是否承担赔偿责任的重要依据。本案中，保险合同中明确约定了“急性坏死性胰腺炎”作为一项重大疾病属于保险公司的责任范围，但同时在注释中规定针对该项疾病，只有采用“坏死组织清除、病灶切除或胰腺部分切除”的手术治疗所产生的费用，保险公司才会赔付，从而限定了该项重大疾病的治疗方式。被保险人董某在治疗过程中接受的“胰腺胰床引流术”是否属于保险合同注释中规定的治疗方式成为本案的争议焦点。后经司法鉴定，结论为这两种手术都是治疗急性坏死性胰腺炎的手术方式，基于胰腺损伤的具体情况来决定选择哪一种手术方式对患者更为有利，基于这一鉴定结论应当判定保险公司承担赔偿责任。