健康保险的保险责任 | 保险法基础与实务

健康保险合同的保险责任综合性较强，不同的健康保险合同保险人需要承担不同的保险责任。

（一）保险人承担被保险人实际支出的医疗费用的保险责任

1.普通门诊、急诊医疗费用保险责任。当被保险人因疾病或意外事故受到伤害，需要前往医疗机构的门诊或急诊进行治疗时，保险人应当承担相应的门诊、急诊医疗费用。门诊、急诊医疗费用项目包括挂号费用、检查费用、治疗费用、门急诊手术费用、药品费用、医疗材料费用等。保险人通常在健康保险合同中明确规定每项费用的每次给付限额或者各项费用的最高给付限额，同时规定相应的免赔额或者免赔率。保险人根据被保险人提供的各项费用收据和证明材料，在被保险人实际支出的普通门诊、急诊医疗费用范围内扣减相应的免赔额后承担保险责任，实行有限度的实报实销。

2.住院医疗费用保险责任。当被保险人因疾病或意外事故受到伤害，需要前往医疗机构住院治疗时，保险人应当承担相应住院医疗费用。住院费用项目主要包括：检查费用、治疗费用、住院手术费用、药品费用、医疗材料费用、病床费用、伙食费用等。保险人通常在保险合同中明确规定从住院第几日起开始承担保险责任，按照每日给付金额乘以给付天数所得总金额给付，并不得超过最高给付限额。

3.失能收入损失保险责任。当被保险人因疾病或意外事故受到伤害，丧失工作能力以致不能获得正常的收入或者导致收入的减少时，保险人应当按照被保险人的实际收入损失承担保险责任。保险人可以依据被保险人的选择，按月或按周给付被保险人失能收入损失保险金，保险金额根据被保险人的实际收入损失确定，但不能超过最高给付限额。(www.xing528.com)

4.护理保险责任。当被保险人因日常生活障碍需要护理而发生相关费用时，保险人应当按照被保险人的实际支出承担保险责任。护理保险责任的保险金应当根据被保险人需要护理而发生的实际费用确定，但最高不能超过合同约定的给付限额。

（二）保险人承担一次性给付被保险人保险金的保险责任

1.重大疾病医疗费用保险责任。当被保险人发生保险合同所列明的重大疾病时，保险人应当按照双方约定的保险金承担保险责任。重大疾病保险合同中，一旦被保险人被确诊罹患合同列明的重大疾病，保险人一次性支付重大疾病保险金，该保险金数额按照双方在合同中约定的保险金额确定，不受医疗费用实际支出数额的限制。

2.残疾保险金或死亡保险责任。当被保险人因疾病造成伤残或者死亡的，保险人应当按照双方约定的保险金承担保险责任。一旦被保险人因疾病造成伤残或死亡，保险人一次性支付伤残或死亡保险金，该保险金数额按照双方在合同中约定的保险金额确定，不受医疗费用实际支出数额的限制。