(一)报 案
保险事故发生后,投保人、被保险人、受益人或者他们的代理人应当向保险公司通知出险情况。我国《保险法》第21条规定,投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人。所有的保险合同条款中都规定了发生保险事故后,投保人一方应当通知保险公司。不过,有关及时通知的具体时限,不同的保险种类有不同的时间规定。如中国平安保险公司曾适用的《重大疾病保险条款》第12条规定,投保人、被保险人或受益人应于知道被保险人发生保险事故之日起10日内通知本公司。因不可抗力造成出险通知迟延的,不能视为投保人、被保险人或受益人违反出险通知义务。
一般而言,投保人、被保险人、受益人或者他们的代理人应当按合同约定的时间向保险公司理赔部门履行出险通知义务,可以采取拨打投保公司的客服电话或者直接到保险公司报案等方式。投保人一方在报案时一般应说明如下内容:被保险人姓名、身份证号码(或被保险人出生年、月、日);投保险种、保险金额、保险期限、保险单号码;事故发生的时间、地点、事故的原因及损害状况,被保险人现状;报案人的联络方式。
保险人接到出险通知后,应立即查对保险单,无论应否赔付,保险人都应编号立案,理赔人员不得对于保险责任作出任何承诺,并应将被保险人姓名、保险单号码、出险的时间、地点、原因以及损失约数等详细记录下来。根据投保人一方报送的出险通知,抄录有关保险单副本和批单一份,以便在查勘前了解承保的有关情况。
《保险法》及一些保险条款虽然没有明确规定逾期通知出险的法律责任,但逾期通知毕竟是一种违反保险合同的行为,是应当承担一定的法律责任的。在保险实务中,从保险条款有关规定来看,投保人、被保险人、受益人承担的法律后果有两种:一种是被保险人、受益人、投保人因为逾期而增加的成本。保险理赔实践中,保险公司很少仅仅因被保险人或受益人逾期通知出险而拒绝赔偿;一种是投保人一方因为故意或者重大过失未能及时通知出险情况,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对于无法确定的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任。不过,如果保险事故发生后,投保人等虽未及时履行出险通知义务,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的,不论保险人是否及时到现场勘查,保险事故的性质、原因、损失程度虽然难以确定,对无法确定的部分,保险人仍然需要承担赔偿或者给付保险金的责任。
(二)提出索赔申请
投保人、被保险人、受益人或者他们的代理人报案之后,保险公司理赔人员将告知索赔应该提供的证明材料名称及数量,并告知需要提供材料的原件。索赔权利人应当在报案后注意收集所需的证明材料,在合同约定的时间内向保险公司填写人身保险理赔/索赔申请书(见表1),并提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。当然,索赔权利人也可以委托其代理人办理,在具体办理过程中,代理人需要出具索赔权利人的授权委托书(见表2)和身份证明以及代理人本人的身份证明。
人身保险索赔申请人需要提交的一般性资料包括:①保险单正本或其他保险凭证和最后一次缴费凭证;②被保险人和受益人身份证明或户籍证明及受益人与被保险人关系证明;③意外事故证明;④如委托他人办理,需提供授权委托书及受托人身份证明。
根据申请的保险金的不同,所需要提交的资料亦有差异:
1.申请死亡保险金的,需要提交:①区县级以上公立医院或公安部门、人民法院出具的被保险人死亡证明、户籍所在地公安派出所出具的户籍注销证明、丧葬证明;②如被保险人为宣告死亡,被保险人死亡证明则为人民法院作出的宣告死亡判决书。
2.申请伤残保险金的,需要提交:①保险公司认可的医疗机构或司法鉴定机构出具的被保险人身体伤残鉴定书;②出院诊断证明或门诊病历。(www.xing528.com)
3.申请医疗保险金的,需要提交:①县级或二级以上医院出具的入院记录、出院小结、门/急诊病历、诊断证明、特殊检查报告单;②医疗费用发票原件;③住院费用结算明细清单。
4.申请重大疾病保险金的,需要提交保险公司认可的医疗机构出具的重大疾病诊断书。
5.申请意外伤害医疗保险金的,需要提交:①区县级以上(含区、县级)医院证明;②门诊诊疗收据,处方和病历;③住院费收据,结算明细表和出院小结。
6.申请住院补贴保险金的,需要提交县级或二级以上医院诊断证明和出院小结。
保险理赔工作人员收到索赔申请书并清点所需的证明材料后,如果认为有关的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供,对需要进行伤残鉴定的索赔或者给付请求,保险公司应当提醒投保人、被保险人或者受益人按照合同约定及时办理相关委托和鉴定手续。
【参考样本】
理赔给付申请书
理赔委托授权书
理赔委托授权书
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