美国社会救助体系：养老与照护的现状与发展

美国社会救助由联邦政府与州政府共同承担，联邦政府负责政策制定，州政府有较大的自主权，随着西方国家老龄化的持续发展，养老救助服务供给主要通过机构养老与社区照料来实现。在机构养老方面，通过开设形式多样的养老机构，实现养老机构的类别化、人性化、家庭化、规范化和多样化，满足老人的各类养老需求。例如，根据服务对象进行分类，为不同人群设置各种不同类型的养老服务机构：日托型养老院和长住型养老服务中心。在服务中体现人性化，维护老人安静的生活环境，非常注重保护其隐私，尊重老年人的人格。在设计理念上，遵循社区模式，把在机构中的老人看作是社区中的居民，按照老人习惯的方式布置，提供个性化服务，给老人以一种充满温馨的公寓式家庭氛围。同时，尊重老人的意见并赋予其对养老院管理的参与权，征求老人的意见。在管理和服务方面遵循规范化和标准化，每个老人都对应有相应的量化标准的评估表，用来记录如身心状况、精神状况、日常生活等所有项目和所有指标，甚至包括了医疗理疗次数和服药状况以及一段时间内的所有变化等详细信息，并根据这些记录和数据的动态循环更新，为其量身定制健康计划。

另一方面，在具体照顾层面实行典型的社区自理模式，即由社区主导、居民主动参与、由下而上实施的社区发展模式。“社区照护”如前所述最早是作为一种运动而起始于英国，随后再在美国、欧洲和其他国家和地区推广开来，通常指以一定地理区域为基础而形成的社会群体。老年人“社区照护”作为社会服务的理念和策略在世界范围内得到了许多国家的关注和大力提倡。美国绝大多数的老年人“社区照护”采用政府不直接干预或只提供协助的方式，不同的机构和设施与具体的居住模式有机配合，形成一个完善的老年人居住服务体系。在官方和民间形成了“就地养老”的广泛共识，希望老人在家里或社区就能得到便利的健康护理和生活照顾。

美国照护社会救助提供的照护服务主要分为机构照护和基于家庭和社区的照护两类。机构照护主要包括护理之家或护理院照护，基于家庭和社区的照护主要通过家庭、辅助式生活住宅、集体之家、集合式住宅、成人日间照护中心等进行照护，根据老人身体状况和照护需求，主要分为以下几种：

（一）独立居住

采用该种方式的老年人通常拥有独立生活的能力，年龄位于55～64岁之间的活跃长者（Active Adult）通常会选择此类方式，他们很少或基本不需要其他帮助，希望能够保持自己独立的生活习惯，对社区的安全性要求较高或者就是单纯地喜欢与其他老年人居住在一起。理想的活跃长者居住环境应当是允许老年人独立且自由地生活，必要时提供一定的生活协助，但不是全部包办，否则会加速老化过程，降低老年人的活动能力。独立居住社区会尽力满足居住在此类社区内老人的各种日常生活需求，从而维持老年人在社区内的独立生活，直至他们必须接受住院照顾。与此同时，独立居住社区也会提供一些社区老人力所能及的工作，以维持社区内老年人在社区内与其他社区人士的各种社会活动，从而积极融入社区，成为社区的一分子，在让老年人实现其独立自主生活目标的同时，充分实现其在迟暮之年的自身价值。^[5]

（二）护理院照护(https://www.xing528.com)

护理院照护一般是指为在医院度过急性护理期的老人提供专业的生活照护，老人在护理院可以接受持续性的医疗护理。同时也为失能或无法独立生活的老人提供带有监护性质的照护服务，比如老人需要全日护理照料，没有助行器、轮椅或他人的帮助不能独立行走，不能自理自己的日常生活，或者到了老年痴呆晚期阶段。护理居住社区受美国各级联邦政府管辖，该类社区必须满足美国联邦政府和各州联邦政府的标准。护理院照护的成本较高，在联邦政府的鼓励和引导下，接受家庭照护和辅助式生活照护的人数开始增加，导致近些年在护理院接受照护社会救助的人数开始下降。另一方面，在护理院接受照护的老人的失能程度一般要高于在家庭或社区接受照护老人的失能程度，近些年公共卫生服务水平的提高、工伤事故率的下降等使得严重失能的老人数量逐渐下降，因此护理院接受照护的人数在下降。大部分护理居住社区都参加了美国医疗保险和医疗补助计划项目，长期照料保险、私人资金长期照料保险、医疗补助都是护理居住社区资金支付的来源。

（三）辅助式生活照护

辅助式生活照护从某种意义上而言是独立居住和护理照护两种形式的结合。对于那些需要一定程度的帮助，比如提供日常生活活动协助，但又不需要在护理院接受集中医疗照护的老人，辅助式生活照护是个不错的选择，因为辅助式生活住宅的居住成本远低于护理院的居住成本。辅助式生活住宅是经政府注册的非医疗中心，主要为失能老人提供生活及健康相关的服务。一般这种生活方式的资金来源是：社会保险收入补充、长期照料保险、个人资金等，同时各级联邦政府还会提供一定的医疗补助。因为协助居住模式将会使用到一些有助于老年人身体康复治疗的专业的设施设配，这些设施设备的价格一般比较昂贵，并不是每一位老年人或家庭都能够支付得起，并且需要在具有专业资格证书工作人员的指引下操作及使用。与护理院照护相比，辅助式生活照护提供了很多类似的服务项目，但成本却低于护理院，因此很多州都采用了辅助式生活照护模式。

（四）日间照护中心照护

大部分老年人的长期照护是由家庭提供，但是有时家人无暇照顾，可以选择成人日间照护中心。与前面集中照护方式相比，成人日间照护中心也是一种让老人在家里或社区接受长期照护最为便宜和可行的方式，成为美国全方位照护计划服务提供的主要场所。一方面，家人可以在白天继续工作，晚上接老人回家共同生活；另一方面，老人在中心里也可获得较专业的照护服务，相对于住护理院可以节省不少费用。