医疗纠纷案例分析：氯化钾缓释片导致低钠低钾症

律师函

敬启者：

江苏×××律师事务所接受患者王某之子王某的委托，指派本律师就要求兴化市某某医院承担医疗侵权赔偿责任事宜，提出本律师函。

一、患者基本情况

王某，于2014年12月25日神志清楚的状态下入住兴化市某某医院内科，于2014年12月27日下午死于院方。患者主证为：胸闷、心悸、气喘。入院前体温、血压、呼吸、脉搏、大小便等各项体检检查指标正常，体重无明显增减。既往病史为：起搏器植入术。初步诊断为：1.冠心病 房颤 起搏器术后 心功能3级；2.高血压病；3.脑萎缩；4.肺部感染；5.低钠血症、低钾血症。（余见病历资料）

二、治疗主要经过

患者王某入院前神志清楚，血压正常，大小便正常，体重无变化，除主诉外，无任何不适症状。检验显示血钠、血钾浓度偏低（钠120.2 mmol/L，钾2.8 mmol/L），院方给予补钠补钾纠正电解质紊乱、抗感染、降压、利尿等治疗措施。

补钠补钾治疗措施除常规使用生理盐水加药点滴治疗外，浓氯化钠注射液+100 ml生理盐水连续多瓶静脉点滴，另增加生理盐水用药点滴。补钾方面静脉点滴10%的氯化钾外，另连续增加氯化钾缓释片1 g口服qd；抗高血压的治疗：缬克、吲达帕按缓释片20 mg qd。另用前列地尔注射液qd静脉点滴3天。（其他用药省略）

三、院方存在的医疗过错行为

分析院方提供的医嘱清单及其治疗方案，初步认定院方存在以下医疗过错行为。

（一）补钠补钾方案存在过错

25日患者入院检验钠120.2 mmol/L，钾2.8 mmol/L；经过大量的补钠补钾治疗用药，26日浓度仍为为钠117 mmol/L，钾2.91 mmol/L。基本没有改观，主管医师仇某在第一次调解中对此已做陈述，并且对治疗结果感到不解，这有点让人不可思议，主管医师竟然没有意识到治疗方案存在的错误问题。另外，第一次调解中某科长强调电解质紊乱是医院（三级医院）极其强调的重要治疗指标。我们通过相关病历资料，发现院方在处理低钠血症、低钾血症的治疗方案中存在过度用药，滥用药物、错误用药以及其他违反诊疗常规的地方。

纠正低钾血症的治疗方案，院方采用静脉点滴氯化钾注射液（基）10 ml，浓氯化钾注射液静滴，以及氯化钾缓释片口服等大量钾制品进行综合补钾，另通过生理盐水，以及浓氯化钠+小剂量生理盐水100 ml进行补钠，如此急速大量的高浓度补钾补钠，其结果不但没有扭转钠钾浓度相对偏低的检验结果，而且带来更为严重的不可逆转的恶性后果：患者高渗性脱水，水肿，腹部水肿，干渴后大量饮水，尿量持续性减少，严重的水钠潴留，血容量增大，血压急剧上升（190），最终造成患者心功能衰竭而死亡（心源性衰竭死亡）。

此治疗方案存在的问题有：（1）补钠补钾方案矫枉过正，矫枉不当。患者的血钠血钾水平入院属于轻度偏低，身体仍处于可耐受状态，院方在短时间里采用大量补充钠钾（尤其是高浓度钠盐的使用），导致患者高渗性脱水。（2）违反医疗规范，使用氯化钾缓释片。院方没有严格观察尿量和心电图，在尿量极少的情况下让患者口服氯化钾缓释片，违背医疗上的“见尿补钾”原则。期间，医生无视家属多次向医院反映患者饮用大量的水仍然口干，患者脸部严重浮肿，腹部肿胀，小便开始没有等症状，院方仍然没有停止上述治疗措施，坚持执行其原本错误的医嘱执行。（3）临床医生缺乏基本的医疗常识判断。患者经过大量急速的补钠补钾措施后，主管医师仇某对血钾血钠浓度为什么还是无法升高自己都无法解释（首次调解中仇某已承认），甚至认为补得不够，让患者吃大量的橙子来补钾，进而又导致患者血糖急速上升。医生仇某对补钠补钾不当可能造成的严重后果估计不足的情况也是造成患者水钠潴留的严重后果。（4）25日下午患者入院，体质特殊，医生仇某所开具的所有医嘱并未得到上级医生的确认，针对一个体质特殊的患者，相当草率。

另外，我们认为，入院前的患者的血钠血钾水平属于相对偏低，神志清楚的情况下入院，尚能耐受，并非危及生命。如果院方一开始密切观察体重、尿量、血压、心电图等指标的前提下，采用小剂量、常规剂量、拉长补钾补钠时间周期，不致导致患者严重的水钠潴留、血压急速升高、心源性衰竭死亡。

（二）医院违背用药禁忌

主要存在的问题是：（1）降压治疗措施吲达帕胺缓释胶囊1.5 mg qd，低钾血症是该药的禁忌证之一。院方在明知血钾偏低的情况下仍然违背用药禁忌继续使用。（2）采用氯化钾缓释片（1 g，口服，tid）“见尿补钾”是医疗原则，患者家属向医护人员反映患者干渴大量饮水后尿量仍然明显很少的前提下，院方无视禁忌证，院方不顾此原则，继续使用氯化钾直至患者死亡。（3）心功能不全患者禁用前列地尔注射液，院方在明知患者心功能3级及严重水钠潴留、血压陡然上升仍然违反用药禁忌，是导致患者心源性衰竭死亡的直接原因。

（三）院方存在过度治疗行为

患者25日神志清楚的入院，入院前仅服用2种抗高血压药物，所诉症状系低钠低钾所引起，余无任何不适症状。原本这些症状可以通过正常输液（常规浓度的生理盐水、KCL（基）点滴），及时更换排钾性抗高血压药物的治疗方案即可改善。但院方于此不顾，开具大量的口服、静脉注射、静脉点滴、肌肉注射（详见医嘱），全面抗感染、抗血压、利尿、活血、抗心绞痛等等。可以说，对一位离休干部的过度治疗也是加重其病情急剧恶化死亡的原因之一。

（四）院方用药没有考虑患者的特殊体质

院方治疗方案没有顾及患者的特殊体质，也没有尽到诊疗上的注意义务。院方在明知患者于2004年进行起搏器植入术的病史及心功能3级、高血压病史的情况下，对于补钠补钾措施、抗高血压的治疗方案完全没有意识到患者特殊体质对用药的谨慎要求。仇某医师开具的首次治疗方案没有得到上级医生的审核，也没有通过会诊手段谨慎论证治疗方案的可行性及其对可能带来的严重后果（例如水钠潴留、心力衰竭的发生）进行评估和论证，也没有向患者家属告之治疗方案可能存在的医疗风险及其可能造成的危害，更没有向家属提出转院的意见，仇某个人过于自信的采用错误的补钾补钠措施、违背用药禁忌（前列地尔注射液），以及无任何严格的监测措施（体重、尿量）最终导致患者的直接死亡。

四、院方应承担全部医疗侵权责任

院方在整个医疗过程中存在大量的过错行为。（1）补钠补钾治疗方案存在错误。（2）补钠补钾没有按医疗常规对体重、尿量进行全种监测，患者严重水肿和无尿仍然不停止补钾。可以说，大量补钠补钾均未能提升钠钾水平，直至患者全身浮肿、水钠潴留导致心衰死亡，仇某医师都未意识到问题出在何处，这种医技水平，注定患者必死无疑。（3）违背用药禁忌，明知患者存在严重的心功能不全，仍然使用前列地尔注射液，这与死者心源性衰竭死亡有直接的因果关系。以上过错医疗行为是导致患者死亡的直接原因。(www.xing528.com)

患者的死亡与院方医疗过错行为之间存在因果关系。患者入院前，在家里仅用两种抗高血压药物，身体无其他不适，饮食起居都没有问题。入院时血压正常，大小便正常，体温正常，体重无波动无水肿，其主诉中的不适症状系因服用排钾性抗高血压药造成，25日入院后化验血钠血钾浓度偏低，但属于非严重程度。这个问题原本可以通过饮食调整和正常的电解质点滴即可解决。但是，患者入院后，经过25日、26日、27日的3天严重错误的治疗方案（高浓度大剂量的使用钠钾），患者原本没有的症状急速出现（严重水肿、血糖、血压升高，呼吸困难，无法入睡），并呈现急剧加重，导致病情快速恶化。一是血压从入院前的正常状态升高至198/96，这既与患者改用医院提供的降压治疗方案有关，也与因降压、补钾补钠的错误治疗方案有关。二是患者入院前无任何水肿现象，住院期间开始出现严重的水肿现象，也与错误的补钠补钾方案导致的严重后果不无关系。错误的补钠补钾治疗方案导致严重的水钠潴留、血压升高、导致患者心脏负荷加重，进而最终导致心衰死亡。三是违背用药禁忌，明知患者存在严重的心功能不全，仍然使用前列地尔注射液。直至患者死亡，院方都没有对自己的错误的治疗方案加以纠正。这些错误的治疗方案以及未采用必要的监测措施与患者心源性衰竭死亡具有直接的因果关系。

综合以上治疗方案及其病程，院方存在着过错医疗行为，其过错行为与患者的死亡之间具有直接因果关系，院方应承担全部医疗过错责任。

根据《侵权责任法》第54条规定的规定，“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”，第58条规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定。院方应该承担全部的医疗侵权责任。

五、本律师之意见

患者王某，系离休干部，工资超过10万 / 年，其突然离世，不仅给其亲属及其生前相关单位造成了沉重打击，也给其家属造成巨大的经济问题。患者家属尽量保持克制的心情，没有冲击院方单位，也没有影响到院方医疗秩序。我们希望院方能够坦然面对诊疗过程中存在的诸多问题，勇于承认医疗过错行为，进一步规范医疗行为，提高医疗水平，避免医疗事故的再次发生。

本律师建议院方通过调解的方式全面履行因医疗过错导致患者死亡的全部赔偿责任，以避免不必要的经济损失、声誉损失及其诉累。否则，本律师将作为王某的代理人通过法律途径依法维护其合法权益。

特此函告！

××××律师事务所

律师×××

×年×月×日

范文二：

律师函

××××人民医院六横分院领导台鉴：

××××律师事务所接受李某的委托，指派本律师全权代理处理贵院与李某医疗事故致人身损害赔偿一案。为了尽快妥善解决纠纷，避免不必要的诉讼拖累，将该事件造成的社会负面影响降至最低，特提出如下处理意见和方案，希望采纳。

根据委托人提供的证据材料和案件事实现查明：2012年2月22日上午，委托人李某因左肘关节疼痛三天，前往贵院就诊。由门诊医师予以局部封闭治疗。注射后当即发生五指麻木，医师说是正常现象。次日早，发现患者左手手指不能背伸。患者当即前往宁波李某利医院就诊，诊断为封闭针损伤背神经。2月21日，六横分院诊断为神经卡压。3月7日，经做肌电图检查，院长做出先在六横分院做两周保守治疗，院方负责治疗费用。经治疗无任何好转迹象，遂建议前往上海华山医院治疗。3月26日入院，诊断为左前臂桡神经深支损伤。3月29日行左前臂桡神经深支修复术。4月1日出院，维持原诊断。建议3月后复查，可能需再次手术神经松解或功能重建。现恢复不良，左拇指及腕掌关节丧失大部分功能。经舟普东医司【2012】临鉴字第487号法医临床司法鉴定意见书结论为：被鉴定人李某因本次意外致左前臂桡神经深支损伤，经住院手术等诊疗，目前遗留左腕关节功能丧失25%以上、左手五指功能丧失10%以上，综合评定其残疾等级为九级。

委托人现年38岁，原本幸福健康，是造船厂熟练电焊工人，抚育2个未成年子女，赡养4个老人，现却因贵院的医疗事故导致左手终身残疾，一家人精神极度痛苦不堪。在正式提起诉讼之前，本律师秉持社会稳定、化解矛盾的原则，建议医患双方友好协商，以期妥善解决此案。特此建议如下：

一、根据国务院颁发的《医疗事故处理条例》、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》之规定，你院应赔偿金额共计为人民币321 028元，含精神抚慰金5万元。（不包括医院已经垫付的医疗费等有关费用）请在接函后15日内赔偿完毕。

二、请在接函后5日内给予答复。

××××律师事务所

全权代理律师：×××

×年×月×日