脑瘫学生精细动作训练案例：腕关节收展训练实践

个别训练着眼于学生个别化发展需要，注重学生潜能开发、缺陷补偿，为学生提供高质量的相关服务的康复训练课程。以“新课标”为出发点和依据编制评估工具，结合学生的需要，以个别或小组的形式开展沟通与交往训练、动作训练、感知觉训练、情绪与行为干预。

案例6-9

脑瘫学生精细动作训练的教学案例——以“腕关节收展训练”一课为例

梁蔼益

一、案例背景

（一）学生情况

小R，女，10岁，经医学诊断，该生为痉挛型双瘫，重度智力障碍。该生目前能够依靠助行器行走。该生上肢多关节活动受限，小幅度范围内能活动；肩关节屈曲位受限，肘关节伸展位受限，腕关节旋转、收展位受限。该生的日常生活需要依靠别人照料。

通过“精细运动能力评定表”（FMFM）的模块评估，结果显示，小R在视觉追踪、上肢关节活动以及抓握能力中得分率较高，表明已习得该模块的大部分技能；D区操作能力得分率在70%左右，处于最近发展区；E区手眼协调能力得分率在30%左右，表示暂未达到该水平。由此可见，该生的物品操作能力处于可发展区中，也是后续发展的基础。

根据评估意见，对学生进行上肢关节活动的测试。学生肩关节能主动屈曲至150°左右，肘关节伸展位上可至5°左右，在指导下可主动伸展。腕关节屈伸度基本正常，习惯性旋内，旋外时幅度较小，手腕收展幅度较小，运动时有上臂的代偿运动。腕关节内收基本达到正常活动度，外展仅能达到3°左右。

（二）训练内容分析

本教学案例的训练内容是来自《培智学校义务教育康复训练课程标准（2016年版）》精细动作训练中“1.2能完成扭转动作”的要求。课程标准中精细动作训练分为手部动作、手眼协调、握笔写画和使用工具4个部分。在第一部分的手部动作中将手部的动作分为“1.1能伸手朝向要取的物品”“1.2能完成指点、抓握、拿取、摆放、摇晃、敲击、按压、推拉、揭开、扭转等基本动作”和“1.3能双手配合完成拍手、双手捧、传递等手部动作”。根据小R的情况，其在“伸手取物”“拍手、传递”等动作上的完成程度相对较好，但“摆放、揭开、扭转”等动作则未能掌握，这些活动需要学生有一定的关节活动度，还需要掌握动作的基本技能以及有实物操作的能力。因此，本节课设定的教学目标为学习腕关节内收、外展来操作物品的动作，以“腕关节收展来操作物品”作为教学难点进行教学。

二、案例描述

（一）教学设计意图

从医学角度来看，学生的上肢关节活动度受限，但上臂的关节活动受限情况在前期训练中得到了一定程度的缓解，上肢可以保持在功能位。该生手部的操作活动较笨拙，除了手指的活动能力弱以外，主要与腕关节的活动能力受限以及灵活性较差有关。

从教学角度来看，根据评估结果，该生的预后为：可以借助助行器以及辅助用具进行转移，大多数情况下需要在座位上完成活动，更需要依靠手部的灵活性来进行活动。为达到手部灵活，必须有较好的关节活动度，因此腕关节活动度的训练尤为重要。本课以腕关节收展运动为教学目标，以腕关节收展物品为教学重点，旨在通过教学与练习让学生掌握腕关节收展运动的技能，习得通过腕关节内收、外展来操作物品的能力。

基于“新课标”内容并结合学生的实际情况，教师对该动作技能进行了分解和细化，将“扭转”动作分为水平面上的转动和矢状面上的转动。本节课的训练内容为水平面上的转动。为达到本节课的训练目标，将教学内容拆分为上肢肌力练习、上肢肌耐力练习、肘腕关节活动度练习、腕关节相关肌力练习、“扭转”动作分步骤练习、“扭转”动作整体练习、“扭转”动作生活化练习7个环节。

（二）教学过程

1.环节一：创设情境，导入课题

教师创设“找圆形”的情境，引导学生先用眼睛去寻找圆形，与此同时，教师帮助学生进行上肢的按摩、放松及牵拉。

教师引导学生指出教室中摆放在各个位置上的圆形物品的位置，引导学生主动屈伸肩肘关节。

设计意图：本环节通过寻找圆形的情境，引导学生放松肌肉，增强关节活动的能力。

完成情况：学生对找圆形的物品很感兴趣，能够配合教师接受上肢的被动按摩以及牵拉。在教师的引导下，学生能够主动伸展上肢进行指认，在动作的过程中逐步增大关节活动的范围，达到放松肌肉、增强关节活动能力的目标。

2.环节二：任务驱动，强化训练

该环节分为上肢收展训练与腕关节收展训练两个部分。

在上肢收展训练时，教师设计“套圈”的任务，引导学生将圈套进手臂中。第一个任务是套至前臂；第二个任务是套至肘部；第三个任务是套至上臂；第四个任务是套至肩部。

设计意图：加强关节活动度，增强上肢稳定性。

完成情况：将动作分解为各个“跳一跳”便能达到的小任务，学生对于这样循序渐进的任务有较大的信心，比较乐于去完成。在完成每个任务时肩关节的收展幅度也在不同程度地增大，尤其是左侧上肢关节活动时主动运动的频率增多。

在腕关节收展训练时，教师先握住学生的腕关节让其进行收展的体验活动，然后引导学生用抹布擦桌子，在动作的过程中要求学生运用手腕完成收展动作。

设计意图：加强肘关节以及腕关节的活动能力。

完成情况：由于学生对于该动作有些陌生，教师先帮助学生进行动作的体验，学生在体验几次后开始对该动作有些熟悉，在引导下能够尝试独立地完成收展的动作。教师引导学生使用抹布擦桌子，开始时学生会利用肘关节带动前臂收展，而腕关节不运动。教师通过手法的提示以及引导，在练习几次后，学生能够按照要求运用腕关节来带动抹布进行运动。

3.环节三：内化技能，生活延伸

在腕关节带物收展训练的过程中，教师设计“放圆形”的游戏任务，在之前徒手进行腕关节收展运动的基础上，手握物品并进行腕关节收展的动作。通过从左往右的顺序放置，再从右往左地回到原点；从小幅度到大幅度的物品移动，再到整体动作的完整操作，最后引导学生使用饮料瓶盖完成“拧”的动作。

设计意图：增强手腕带物收展的活动能力，按要求放小物品的能力，学习拧瓶盖。通过实物的操作，引导学生将之前训练时获得的技能运用到实际生活当中。

完成情况：通过一系列的活动，让学生将零碎的动作组合成一个整体的动作。训练中教师多次提供练习的机会，引导学生的动作技能在多个回合的练习中不断内化。在训练的最后，教师提供生活情境的练习，引导学生使用物品来进行腕关节收展的动作，学生很自然地完成动作，并顺利地将技能延伸到生活当中。

三、案例反思

（一）训练来源于生活，生活中融入训练

要从生活中发现学生的不足之处，并整合进训练之中，作为康复的延伸项目，培养和提高学生参与日常生活及学习各项活动的基础能力，尽可能结合日常生活和学习情境开展有意义的功能康复活动。在本案例中，教师发现学生腕关节的活动度比较小，难以完成“拧、转动”等动作，所以结合评估结果对学生进行了该方面的训练。在通过一系列的练习后，学生习得“拧”的动作技能，教师引导学生将习得的“拧”的动作用于拧瓶盖上。教师教授学生将习得的技能运用于日常生活当中，训练中融入生活技能。

（二）针对差异，个性化教育服务

“新课标”要求在个别化实施的过程中，教师要充分考虑学生的学情，基于评估结果，对学生现有的学习能力做出科学的诊断。根据学生的障碍类型，心理、生理年龄及认知水平，适时地对学习内容进行重组、整合，选取更适合学生的内容对教材进行深加工，设计出个性化的课程，充分、有效地激活学生的学习能力。

每位学生的障碍类型以及程度不一，针对学生的差异性，他们都有专属的个别训练计划。相同的训练领域，针对不同学生有不同的训练内容。即使是相同的训练内容，也会因学生程度不一而运用不同的支持策略。

在本案例中，针对学生的动作水平以及认知能力，以“圆圆的世界”为主题，将其贯穿于上肢肌力、上肢肌耐力、肘腕关节活动度、腕关节相关肌力、“扭转”动作分步骤、“扭转”整体动作等环节中，一方面对分解目标动作进行环环相扣的训练；另一方面不断强化“圆”的概念，将动作训练与认知训练相结合。

（三）倡导循证实践，科学规范评估程序

“新课标”中倡导采用“评估—训练—再评估”的程序：评估学生的现有水平，并制订康复训练方案；依据方案开展针对性训练，并通过阶段性检测，在训练中适时调整目标和内容；对训练效果进行全面的再评估，进而制订后续的康复训练方案。

在本教学案例中，小R经过前期的筛选性评估，通过动作、感知觉、沟通与交往、情绪与行为的筛查表进行初筛，显示其在动作领域中处于L1水平（最低水平），因而判断该生需要接受动作领域的康复训练。在此基础上，通过“精细运动能力评定表”（FMFM）的模块评估发现，D区操作能力的得分率在70%左右，处于最近发展区。结合“新课标”中相关的训练内容，以“拧、转动”动作作为本节课的内容。在训练过程中进行过程性的评估，在每次个训实施过程中会有几次动态评价。以本节课为例，课堂开始时会有关于动作基本技能的测评，课堂中会对核心动作进行简单的测评，课堂结束时会对目标动作进行检测。动态评估的目的在于对训练效果进行及时监控，便于调整教育策略以及进度。在学期末会有类似于前期的评估，评估顺序则相反，从分项目的评估再到模块的评估，最后是筛选性的评估。其主要目的是检测个训的效果，为下一阶段训练做参考。(www.xing528.com)

总之，对于学生的康复训练，教师需要安排合适的教学内容，选择恰当的教学方式，并依据学生的个性化康复需求不断调整训练内容。

案例6-10

特殊儿童呼吸功能训练的教学案例

李运佳

一、案例背景

（一）训练对象

2015年9月，妍妍进入我校就读一年级。2016年9月，教师对其进行言语语言个别化康复训练。妍妍患有重度脑瘫，其肢体受限无法直立行走。脑瘫患儿由于自身的运动障碍和姿势异常，在婴幼儿感知运动学习期（18～24月龄）不能充分尝试吸吮、咀嚼、舔、咬、发声等运动，从而造成脑瘫患儿口腔的感知觉和运动能力不能正常地形成和分化，导致构音障碍、流涎和进食障碍。她还有重度智力障碍，无法完成语言理解能力的评估。构音方面，妍妍只能发出简单的［a］音，且时长不超过1秒。从呼吸方面来说，妍妍腹肌无力，常用胸式呼吸代替腹式呼吸，呼吸支持能力不足导致每一次发音都不会超过1秒。根据学生评估结果制定一学期的教学目标——提高呼吸能力。

（二）教学设计

本节课基于“新课标”自编教材，并参考了由华东师范大学出版社出版，黄昭鸣、杜晓新主编的《言语障碍的评估与矫治》一书，结合学生的实际情况和呼吸功能评估结果，制定本节课的教学目标：

（1）能够通过腹部的变化理解什么是腹式呼吸。

（2）能够认识长音和短音，并能在视觉提示下发出长音和短音。

本节课通过腹式呼吸训练、提高呼吸协调性训练两个环节来提高学生的呼吸能力。通过形象、直观的演示，触觉的感知让学生明白什么是腹式呼吸，并将呼吸训练融入形式多样的游戏中，让学生在不同的呼吸游戏中提高呼吸的协调性。这种教师和学生共同合作的形式也能激发学生的兴趣，提高课堂参与度。

呼吸训练的最终目的是更好地言语。在训练过程中，教师帮助学生明确呼吸与发声是相互协调，而不是独立存在的，遇到学生出现胸式呼吸的现象要及时停下当前活动进行纠正。同时在课堂中使用实时言语测量仪客观地测量学生的呼吸功能。

二、案例描述

（一）教学过程

本节课通过两个教学环节，对学生进行呼吸能力的训练，为言语的产生奠定基础。

1.建立正确的呼吸方式，以腹式呼吸替代胸式呼吸

本环节分为两个活动，生理腹式呼吸训练和增加肺活量训练，主要靠被动感知来完成呼吸训练，其目的是让学生能够在平静状态下感受自己的呼气和吸气。通过小熊操来进行呼吸放松训练。小熊操通过肩部的前后左右运动带动胸腔扩张和收缩完成吸气和呼气，为建立正确的生理腹式呼吸做好准备。坐位生理腹式呼吸训练通过感觉提示，让学生明白正确的生理腹式呼吸方式，吸气时小肚子鼓鼓的，呼气时小肚子慢慢扁下去，并要求学生自己练习坐位生理腹式呼吸训练，感受呼吸时肚子的变化。这一训练旨在建立正确的呼吸方式，以感觉提示和视觉提示为辅助，要求学生能够自我控制呼吸的稳定性。最后通过两个小游戏——吹纸条和吹口哨来增强学生的学习兴趣。游戏能以最直观的方式提示学生控制自我呼吸的稳定性，并为引出下一环节——唱长短音做好准备。

2.提高呼吸协调性，保证发音的稳定性

本环节通过唱音训练和拟声训练帮助学生协调呼吸与发音，发出更多、更稳定的音。在建立了正确的呼吸方式的前提下，学生已经能够发出长音［a］，与训练之前相比，学生［a］的最长声时有明显的提高。在这一阶段主要进行唱音训练。教师示范如何唱出长音和短音，要求学生通过对比，认识什么是长音，什么是短音。学生在认识长音和短音的基础上，完成长短音的唱音练习。

在本环节中，主要将发声诱导仪作为训练仪器，在视觉提示下，发声诱导仪能够显示出学生用声音唱出的长短不一的线，直观地提示学生，按照要求正确唱音。以模拟发声的游戏来提高学生的学习兴趣，要求学生深吸一口气后尽可能发长音或一口气唱尽可能多的短音，以增加呼吸支持，提高肺活量。这一阶段由生理腹式呼吸过渡到言语腹式呼吸。此外，在这一阶段，要在不断强调正确的呼吸方式后再让学生根据要求唱音，继续巩固腹式呼吸。

（二）训练结果

在训练中使用实时言语测量仪进行测量。

测量指标为：①呼吸方式，通过观察学生静态状态下的呼吸方式做出评判。②最长声时（maximum phonation time，MPT）——指一个人在深吸气后持续发单韵母［a］的最长时间。其反映人在深吸气后的最大发声能力，是衡量言语呼吸能力的指标之一（见表1）。

表1　学生呼吸能力前后测对比

如表1所示，学生的呼吸方式由明显的胸式呼吸转变为腹式呼吸，静态时腹式呼吸明显。言语时，学生会因为深吸气发长音而导致胸式呼吸，经过提示之后学生能够自我调节。最长声时，前测为0.232秒，后测能够达到4.182秒，进步明显，但与同龄的正常孩子相比，最长声时仍然偏短。因此，后测数据表明训练有效。

三、案例反思

（一）课堂反思

本节课循序渐进，从呼吸放松训练到生理腹式呼吸训练，再逐渐过渡到言语呼吸训练，训练内容符合智力障碍儿童的认知水平，训练强度也适合辅读学校低年级段学生。在课堂中充分调动学生的听觉系统、视觉系统、感觉系统，通过游戏竞赛、听声模仿等一系列活动调动学生的学习积极性。根据“医教结合”的理念将学生的呼吸功能量化，更直观地反映学生的呼吸能力。

本节课中还存在一些问题。从教学效果上，学生还不能完全掌握腹式呼吸方式，教师越是提示学生要做到腹式呼吸，学生的胸式呼吸就越明显，如何让学生把腹式呼吸作为正确的呼吸方式应用到日常生活中、言语中，还需要其不断地练习。

（二）对“新课标”中沟通与交往训练的理解

沟通与交往训练作为康复训练课中的一部分内容，其内容设置和课程目标与语文课有一定的重合和交叉。但这两门课存在区别。首先，课程性质不同。语文是辅读学校必修课程；沟通与交往训练课程是补偿性课程，为有严重口语沟通障碍的学生而设。其次，教育任务和课程目标不同。语文不但要培养学生的听说能力，还要培养学生初步的读写能力，并使学生获得语文素养的教育；沟通与交往训练任务比较单一，其主要目标是提升语言准备、前沟通技能、非语言沟通、口语沟通等基础能力，以满足学生日常生活及学习活动中沟通、交往的需求。

从这两方面的不同可以看出，沟通与交往训练是语文课中的一部分，因此其教学内容的设置会和语文教学有一定的重合。现阶段，对于沟通与交往训练，人们总是有一种错误的观念，觉得该训练就是为了让孩子开口说话，因此较重视言语方面的训练。一旦教师设计前沟通技能、非语言和语言方面的教学内容，就会被质疑“这节课和语文课有什么区别”。殊不知，沟通与交往训练服务的是“沟通”，沟通的形式是多种多样的。言语方面的训练是为了做好肌肉方面的协调运作，语言方面的训练则是为了打好认知的基础、实现沟通的可能。因此，对该训练的内容设置应多一点理解和宽容。

（三）多媒体的建设和资源库的充实

在进行呼吸训练时，笔者查找了上海市特殊教育资源库里的信息，虽然有关沟通与交往的内容比较少，但是质量是经得住专业考验的。关于呼吸治疗的5个视频，都按照科学原理、实践操作这两个方面为教师提供了理论知识和操作手段，使其具体落实的时候能够“知其然，知其所以然”。这样的好处是，当教师知道了知识的根本之后，就能创造出能够被学生接受的、不同的传递知识的方式。例如在“吸管大不同——呼吸训练有妙招”中，训练全部服务于一个目标——增加肺活量，提高呼吸能力。教师可以选择“吹口哨”“吹口风琴”等不同的、有趣的游戏来达到这一目标。学生既学得快乐，又学得扎实。

前文提到，康复训练课程是一门补偿性课程，多以个别训练的形式进行。这就意味着训练的内容要符合学生的实际情况。一线个训教师在承担教学任务的同时，还要进行针对学生的教学具制作和课件制作，任务繁重。为了让这些课件能够灵活流动起来，还希望提供一个资源库平台，完善资源的储备，做到不仅有视频教学，还有更多的多媒体课件、系列性的个别化训练文档、可操作的游戏软件等，并且希望资源能够按照课程要求，体现资源的连贯性和科学性。

【注释】

[1]柳笛，龚伊娜，陈银花.《培智学校义务教育生活数学课程标准》解读［J］.现代特殊教育，2017（19）：21-24.

[2]陆修平.创新运用培智学校数学教材［J］.现代特殊教育，2016（19）：37-39.

[3]周丽.由《民主主义与教育》浅析杜威思想［J］.当代教育实践与教学研究，2017（7）：272-273.

[4]吕士君，王兴新.谈小学数学教学中情境教学的实施［J］.中国校外教育，2018（24）：118.

[5]邓兰，王磊.如何在集体课中实施分层教学——“特殊教育课堂观察与评研”一得［J］.现代特殊教育，2014（12）：38-39.

[6]方俊明.特殊教育学［M］.北京：人民教育出版社，2005：220.