鉴定机构的医疗鉴定结论：如何看待？

在《医疗事故处理办法》废止之前，医疗事故鉴定是由政府的卫生行政主管部门组织医疗事故鉴定委员会，对医疗事故提出鉴定结论，法官无权进行司法审查，只能按照它的鉴定结论认定事实，医疗事故鉴定结论认为构成责任事故或者技术事故的，法院依此作出赔偿的判决。《医疗事故处理条例》实施之后，医疗事故鉴定不再由政府组织，而是由医学会组织医疗事故鉴定的专家库，需要进行医疗事故鉴定时，由医学会负责，随机抽取鉴定专家组成鉴定组，作出鉴定结论。

《医疗事故处理条例》规定的医疗事故鉴定制度已经有了一定的改变。从表面上看，医疗事故鉴定由政府组织进行变成了由民间组织即医学会组织进行，在性质上好像有了变化。但是，由医疗机构的主管机关以及医学研究机构组织进行医疗事故鉴定的方式并没有根本的变化，医疗事故的鉴定仍然掌控在医疗专业“医疗人”的手中，早就形成的对医疗事故鉴定的独家垄断性质并没有改变。

这样的制度，既不符合司法活动的规律，也不符合民事诉讼制度的本质要求，正因为如此，在现实生活中才会不断出现医疗事故鉴定作弊、包庇医生、损害患者利益的事件，使医疗事故鉴定制度失去了其应有的权威性，可信度和公信力大大降低，不能得到公众的信任。因此，这种医疗事故鉴定制度必须予以改进。2010年实施的《侵权法》规定，医疗机构有过错需承担赔偿责任，医疗事故鉴定不再是医疗损害赔偿的前置鉴定，鉴定机构可直接对医疗过错进行鉴定，所以以下论述的医疗损害鉴定就包括了医疗事故鉴定和医疗过错鉴定。

在关于医疗损害鉴定的有关制度改革中，广东省法院是走在前头的。2011年11月17日，广东省高级人民法院颁发了《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》（以下简称《意见》）。《意见》第1条规定：“人民法院审理医疗损害责任纠纷案件，可以依据当事人的申请或依职权决定委托省内具备条件的医学会或司法鉴定机构进行医疗损害鉴定。”这就确定了有关医疗损害鉴定的性质是属于司法鉴定，而不再专属于医学会的专属鉴定范围，可以由法院主持，既可委托医学会，也可委托司法鉴定机构进行医疗损害鉴定。《意见》第4条规定：“人民法院应当组织当事人对鉴定材料进行开庭质证，并依法对鉴定材料进行审核认定后，组织双方当事人向鉴定机构移交鉴定材料。鉴定机构不得接受当事人私自移交的材料。”这条规定明确了医疗损害鉴定也是由法院组织的司法鉴定的一种。《意见》第15条规定：“……第（四）项诊疗行为是否违反法律、行政法规、规章及《临床诊疗指南》《临床操作技术规范》等有关诊疗规范的规定或者诊疗常规，是否低于当时的医疗水平，是否实施了不必要的检查，是否履行了告知义务等。有过错的根据过错程度表述为：重大过失、一般过失、轻微过失；……（六）医疗过错行为与损害后果是否存在因果关系，损害后果涉及多种原因时，对医疗过错行为在损害后果产生过程中的原因力进行分析，并根据原因力大小表述为：全部因素、主要因素、同等因素、次要因素、轻微因素、无因果关系。”《意见》第17条规定：“医疗过错行为通常情况下会导致损害后果的，应认定医疗过错行为与损害后果具有因果关系。医疗过错行为在损害后果的原因力大小可分为：（一）全部因素，参与度为91%～100%；（二）主要因素，参与度为61%～90%；（三）同等因素，参与度为41%～60%；（四）次要因素，参与度为21%～40%；（五）轻微因素，参与度为1%～20%；（六）无因果关系，指损害后果全部由其他因素造成，参与度为0。”上述这些规定，均赋予了法院组织医疗损害鉴定并对医疗损害鉴定审查的权利。同时也明确了鉴定机构出具鉴定结论必须回答的问题：是否存在过错、过错与损害结果的原因力分析、原因力分析的量化体现。

当然，本文中提到的三个案例的鉴定结论均是《意见》实施前作出的，再以《意见》的标准要求该鉴定结论是不可能的了。但恰恰是《意见》中的要求，体现出原来医疗鉴定结论的很多不足之处，影响审判的公正。

对比《意见》及《医疗事故处理条例》，作为审判机关应明确医疗损害鉴定的性质：

第一，应当确认医疗损害鉴定的性质是司法鉴定，必须改变医疗事故鉴定的医学技术鉴定性质。过去之所以将医疗事故鉴定确定为医学技术鉴定，认为医疗事故鉴定是专业鉴定，法官不懂医学，因此，只能由医学机构组织鉴定，而不能由法官自己组织。这是一种误解。医疗事故鉴定是司法医学鉴定，其基本性质是司法鉴定，是司法鉴定中的一种。法官不懂医学，并不是否定医疗事故责任鉴定的司法鉴定性质，法官也可能不懂刑事鉴定专业，也不懂物理、化学专业，尤其是不懂人类基因识别专业，但是，都由法官组织与此相应的司法鉴定，对鉴定结论有权进行司法审查，确认事实，作出法律认定。医疗损害鉴定同样如此，才能够打破医疗损害鉴定的垄断性，实行科学的医疗损害的司法鉴定制度。(www.xing528.com)

第二，既然医疗损害鉴定是司法鉴定，那么，法官就应当享有全面的医疗损害司法鉴定的决定权、组织权。需要进行医疗损害鉴定的，应当由法官决定；对于医疗损害的鉴定应当由法官组织，确定鉴定的合适人选，确定鉴定的时机，确定应当鉴定的内容。

第三，在条件成熟的情况下，应改变当前医疗损害鉴定结论的集体鉴定制，实行司法鉴定专家的个人负责制。在一般情况下，应当否定医疗损害鉴定的集体鉴定制，而由个人负责，对于作出的鉴定结论，鉴定专家个人承担责任。为了增加鉴定结论的科学性和可信性，可以建立鉴定结论的复核制，另外聘请一个鉴定专家对鉴定结论进行复核。鉴定专家和复核专家各负其责，发生错误，都应当承担自己的责任。应当坚决改变医疗损害鉴定组对医学会负责的观念，采用鉴定专家单独对法律负责，对法院负责，对法官负责的理念。实行这样的制度，可以建立鉴定专家的荣誉感和责任心，对故意作出错误鉴定，对其他医生进行包庇的鉴定专家，应当取消其鉴定专家资格，直至追究其专家侵权责任，承担错误鉴定的损害赔偿责任。

第四，应当明确医学会在医疗损害责任鉴定中的职责，仅仅在于负责向法院推荐医疗鉴定专家，对鉴定专家进行行政管理，组织培训。具体组织鉴定并非医学研究机构的责任，而是法院和法官的责任。医学会不得插手医疗损害鉴定的具体事宜，不得非法干预鉴定的过程和鉴定结论，保障医疗事故的鉴定一切都要依照司法鉴定的程序进行。

上述三个案例的鉴定结论，均只是笼统地表述了医疗机构存在某些过失，然后认为该过失与损害结果不存在因果关系。对为什么该过失与损害结果不存在因果关系没有进行阐述。对医疗机构的过失是否会在通常情况下导致损害后果，过失行为在损害后果中的原因力的大小没有陈述。如鉴定机构认为无因果关系的，应当陈述其损害结果是全部由其他因素造成的。鉴定机构必须对“全部由其他因素造成”负责，而不是简单地陈述为过失与损害结果无因果关系，因为只有损害结果全部由其他因素造成，才能排除损害结果与过失的关系，才能认定过失与损害结果无因果关系。故，从严格意义上说，三个案例的鉴定结论是存在不能完全令人信服的地方，因此，虽然三个鉴定结论均认为医疗机构的过错与损害结果不存在因果关系，法官并没有迷信鉴定结论，还是依据医疗机构的过程承担作出不同的判决。

通过对三个案例的分析，建议在法院组织鉴定机构进行医疗损害鉴定的时候，要求鉴定机构必须在鉴定结论中明确：医疗机构是否存在过错；该过错与损害结果是否存在因果关系；是否存在因果关系的理由是什么；医疗机构的过失是否会在通常情况下导致损害后果；过失行为在损害后果中的原因力的大小；如鉴定机构认为无因果关系的，应当陈述其损害结果是全部由其他因素造成的。