医疗纠纷中侵权责任关系认定的突破

林降雄^[1]

摘要：2010年7月1日实施的《中华人民共和国侵权责任法》第54条、第55条对医疗纠纷的侵权责任因果关系认定作出了新的突破，司法审判中应如何合理理解和适用？本文试图通过本院民一庭的三个不同医疗损害赔偿纠纷判例来进行分析。

关键词：侵权责任 司法审判 突破

案例一：（2010）顺法民一初字第02455号案件

法院查明的事实：原告张腾业、张群玉系患者张铨明的子女。2009年12月14日，患者张铨明因肛门肿物反复脱出疼痛伴排尿不畅8年余到被告医院门诊治疗。2009年12月17日在硬膜外麻醉下进行PPH术，术后恢复良好。2010年l月16日在气管内全麻下行左下肺肺癌切除术，术后患者皮下气肿明显并气促加重。1月17日请中山医科大学教授会诊后，急送手术室气管内全麻下行剖胸探查术，肺大泡破裂口修补术。2月9日患者出现上腹疼，呕吐少许咖啡色样物及排黑便。由于患者病情严重，家属要求出院，放弃进一步抢救治疗。2月26日患者在出院后死亡。

原告以被告存在医疗事故或者医疗过失为由诉诸法院，应原告申请，法院委托南方医科大学司法鉴定中心对案涉医疗争议进行医疗过错鉴定。鉴定书认为，被告新容奇医院在对张铨明的医疗过程中，存在对患者术前肺功能的风险预计不足，告知风险方面不具体和术前未进行血气分析检查的过错。但上述过错和不足与张铨明的死亡后果之间无因果关系。

判决认为：被告新容奇医院对张铨明的医疗过程中，存在对患者术前肺功能的风险预计不足，告知风险方面不具体和术前未进行血气分析检查的过错。但上述过错和不足与张铨明的死亡后果之间无因果关系。造成张铨明死亡的原因是在肺癌、慢性阻塞性肺病（COPD）、多发性肺大泡的基础上，发生呼吸功能衰竭并消化道出血、感染，最终引起多器官功能衰竭而死亡。因此，被告对张铨明的诊治行为，不符合医疗损害侵权责任的构成要件，不构成医疗侵权行为，原告要求被告赔偿的请求没有依据，不予支持。

案例二：（2011）顺法民一初字第3644号案件

法院查明的事实：2009年3月19日，黄日军因道路交通事故受伤被送入佛山市顺德区中医院住院治疗，入院时诊断为：“1.右小腿下段见皮肤大片撕脱、骨折外露，右跟骨、距骨粉碎性、开放性骨折；2.右小指指伸肌腱断裂。”2009年4月14日，因术后右跟外侧处伤口皮肤坏死，进行了左腹部植皮、左大腿植皮术。2010年2月1日，经广东南粤法医临床司法鉴定所鉴定黄日军右下肢损伤后功能部分丧失属十级伤残。

诉讼前，经佛山市顺德区卫生和计划生育局委托，广东省医学会对黄日军医案进行医疗事故鉴定认定：（1）佛山市顺德区中西医结合医院对患者黄日军的诊疗行为，符合医疗卫生管理法律、行政法规的要求；（2）医方在诊治、抢救、药物、手术及操作等方面均符合诊疗规范；（3）医方存在过失行为有：①对此种严重毁损性外伤估计不足，未对患者作充分的交代；②术中胸脐部皮瓣移植失败后，改左股前外侧皮瓣修复术未及时签署手术同意书，不符合及时告知的相关规定；③医护人员与患者及家属沟通不够。本案中患者的损害后果，为治疗患足进行皮瓣移植手术后的正常现象，与医方的上述过失行为不存在因果关系。黄日军医案不构成医疗事故。

判决认为：对被告是否有医疗过错问题，根据《中华人民共和国侵权责任法》第55条的规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。在本案中，根据广东省医学会《医疗事故技术鉴定书》认定，被告方存在以下过失行为：“①对此种严重毁损性外伤估计不足，未对患者充分交代；②术中胸脐部皮瓣移植失败后，改左股前外侧皮瓣修复术未及时签署手术同意书，不符合及时告知的相关规定；③医护人员与患者及家属沟通不够。”据此，法院确认被告存在医疗过错行为。被告在治疗过程中存在的过错行为是造成原告伤残等损失的原因，应由被告承担赔偿责任。(www.xing528.com)

案例三：（2010）顺法民一初字第00321号案件

法院查明的事实：原告李余清、李锦君分别为陈转好的丈夫、女儿。2009年8月20日下午4时，陈转好因咽痛、吞咽困难，伴发热、全身酸痛2天入住被告耳鼻喉科。陈转好自诉既往有甲亢病史，但无正规治疗，发病以来伴心悸、气促、腹泻。经治疗后患者症状稍好转。8月21日15时35分，患者突然出现神志不清，呼之不应，面色发绀，颈动脉无搏动，患者一直处于深度昏迷状态，需呼吸机维持呼吸。9月7日21时15分，患者因多脏器功能衰竭，水电酸碱平衡紊乱，经抢救无效死亡。9月11日，经中山大学法医鉴定中心尸检鉴定，患者死亡原因为甲状腺功能亢进引起甲亢危象致多器官功能衰竭死亡。

2011年4月27日，广东省医学会鉴定认为案涉的医疗行为不存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章的行为，医方对患者的疾病诊断明确，治疗合理，在患者出现呼吸心搏骤停后医方的抢救是及时的，抢救措施符合诊疗规范。案涉的病例不构成医疗事故。原告以被告存在医疗过错为由，申请对案涉的医疗行为进行过错鉴定，2011年11月22日，广东南粤法医临床司法鉴定所应本院的委托出具的[2011]临鉴字第（1530）号“司法鉴定意见书”，鉴定认为案涉医疗行为诊断明确、治疗措施正确，其医疗行为不存在具有与死因构成因果关系的过错，治疗过程中出现针头脱落等情形，说明院方在护理方面存在不足，但与患者死亡没有构成因果关系，案涉医疗行为不存在与死因构成因果关系的过错。

判决认为：作为医疗机构的被告通过申请司法鉴定，能举证证明被告在诊疗过程中未发现违反医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章及诊疗护理规范、常规等行为，被告在诊疗过程中不存在过失，被告医疗行为与陈转好的死亡无因果关系，被告在诊疗陈转好中不构成医疗事故，案涉的医疗行为经鉴定也不存在与死因构成因果关系的过错。因无证据证明被告诊疗陈转好的行为有违法性，无证据证明被告的诊疗行为与陈转好死亡之间的因果关系。法院无法认定被告实施了侵犯行为，进而原告基于被告侵权基础上的诉讼请求法院不予支持。但鉴于被告在诊治陈转好的过程中存在不足之处，对患者疾病的严重程度认识不足，对危重病人的护理巡查、观察不足。从医院作为医疗机构应负有严格谨慎的义务来分析，作为医方的被告确有未尽上述的严格谨慎义务，故本院酌情判决被告对原告作一定的补偿。

【案件评析】

上述三个案例均有一个相同的情形，即有专门的医疗评价机构对医疗机构的医疗行为作出评价：医疗行为诊断明确、治疗措施正确，其医疗行为不存在具有与死因构成因果关系的过错，治疗过程中出现不足或过错，但与患者死亡没有构成因果关系，案涉医疗行为不存在与死因构成因果关系的过错。虽然患者的损害结果与医疗机构的过错不存在因果关系，但是均认定医疗机构在诊治的过程中存在一定的过错。然而三个具体的案件有三个不同的判决结果。

案例一的判决，根据司法鉴定确定，造成张铨明死亡的原因是在肺癌、慢性阻塞性肺病（COPD）、多发性肺大泡的基础上，发生呼吸功能衰竭并消化道出血、感染，最终引起多器官功能衰竭而死亡。虽然被告佛山市顺德区新容奇医院对张铨明的医疗过程中，存在对患者术前肺功能的风险预计不足，告知风险方面不具体和术前未进行血气分析检查的过错。但上述过错和不足与张铨明的死亡后果之间无因果关系。鉴定结论对损害结果是由其他原因造成的作出了陈述，而且其他原因比较明确是肺癌，能基本上排除其他原因，故该鉴定结论论断的虽然医疗机构存在过错，但过错与损害结果之间不存在因果关系，法院结合死者的病情和诊疗的实际情况，采信了医疗机构的过错与损害结果无因果关系，认定不符合医疗损害侵权责任的构成要件，不构成医疗侵权行为，判决医疗机构不承担侵权责任。

案例二引用《侵权责任法》第55条的规定，广东省医学会“医疗事故技术鉴定书”认定，医疗机构存在以下过失行为：“①对此种严重毁损性外伤估计不足，未对患者充分交代；②术中胸脐部皮瓣移植失败后，改左股前外侧皮瓣修复术未及时签署手术同意书，不符合及时告知的相关规定；③医护人员与患者及家属沟通不够。”由于医疗机构存在没有尽如实告知的义务，法院直接援引《侵权责任法》第55条的规定，确认被告存在医疗过错行为，基于没有履行如实告知义务判决医疗机构承担一定的侵权责任。

案例三中虽然鉴定机构认为，医疗机构的过错行为与患者的损害不存在因果关系，但具体分析患者的病情及医疗机构的诊疗行为，如医疗机构存在对患者疾病的严重程度认识不足，对危重病人的护理巡查、观察不足等过错。患者的临床表现及尸检报告综合鉴定资料分析，患者由于其本身甲状腺功能亢进症因感染等因素诱发甲亢危象，病情凶险复杂，属于较为危险严重的疾病，医疗机构存在对严重程度认识不足、对危重病人护理巡查、观察不足等现象，这些不足应当会对患者的死亡产生一定的影响，对患者死亡这个损害结果有一定的参与度。因此，虽然鉴定结论认为医疗机构的过错行为与损害结果不存在因果关系，法院还是基于公平原则，判令医疗机构承担与其过错相一致的赔偿责任。

三个案件均有医疗评价机构的鉴定报告，均称医疗机构的诊治行为与患者的损害没有因果关系，但为什么相同评价的鉴定报告，会有三个不同的判决结果。这里涉及三个问题：