医疗责任保险制度的引导作用

医疗责任保险是指医疗机构与保险公司双方合作开展的保险业务，由医疗机构作为投保人，保险公司负责赔偿医疗机构及其医务人员在诊疗护理工作中因过失造成患者人身伤亡或健康损害而应承担的经济赔偿责任，是分担医疗机构执业过程中因医疗过失赔偿风险的一种社会承担机制。医疗责任保险制度与医患纠纷人民调解制度虽无必然联系，但是，医疗责任保险制度具有独特的功能，对于化解医患纠纷具有积极作用。因此，在医患纠纷人民调解立法中需要考虑如何对医疗责任保险制度作出规定，以引导其作用的发挥。

首先我们来分析一下医疗责任保险制度的作用。简言之，医疗责任保险制度可以发挥以下作用：一是有利于将纠纷从医疗机构内转出，维护正常的医疗秩序。人民调解制度的建立，一项重要作用便是将纠纷从医疗机构内转出，但这一作用的发挥，却离不开其他辅助制度的实施，医疗责任保险制度便是这样的一种辅助制度。医疗责任保险制度的建立，可以将医疗机构所承担的赔偿数额的认定与保险机构的理赔结合起来，通过保险机构的理赔，快速化解纠纷。而在未引入医疗责任保险制度的情况下，虽然也能化解纠纷，但是由于赔偿款项需要医疗机构自己筹措，化解纠纷真正实现案结事了的周期相对会较长。二是有利于对患方的补偿。医疗损害发生后，对于肉体、精神上均遭受痛苦的患者来说，最重要的莫过于能够尽快地得到合理的经济补偿。如果医疗机构不能尽快地补偿患者及其家属的经济损失，势必会激化矛盾。医疗责任保险使患者获赔容易且现实，如果理赔顺利，患者不必再为赔偿金额的高低与医疗机构争执不休。三是有利于医疗机构防范职业风险。医疗责任保险将集中于一个医疗机构的赔偿责任分散于社会，降低了医疗机构的赔偿压力，又将医疗机构在运营过程中遭遇的不确定的赔偿风险用保费的形式固定下来，有利于经济核算。特别是对于那些较小的、赔偿能力比较弱的医疗机构，医疗责任保险在分担风险方面的作用就更加明显。例如，2000年湖北省发生一起龙凤胎脑瘫患儿诉医院护理不负责任案，医院被判赔286万元。如果不建立医疗责任保险制度，这样高额的赔偿医院是无法承受的。^[12]

为引导医疗责任保险制度在本市医患纠纷处理中发挥积极作用，《上海市医患纠纷预防与调解办法》第九条规定，“卫生计生部门应当引导医疗机构参加医疗责任保险，鼓励医疗机构与医疗责任保险的承保机构协商合作，发挥医疗责任保险在医患纠纷人民调解工作中的风险分担作用”；“本市公立医疗机构应当参加医疗责任保险，按照有关规定计提的医疗风险基金，应当用于参加医疗责任保险”。第十条规定，“承保机构应当按照国家有关规定，根据‘公平、公正、合规’的经营原则，合理设计保险条款，科学厘定保险费率，加强医疗责任保险业务管理和风险管控，发挥医疗责任保险防范和化解医疗机构医疗风险的积极作用”。

上述规定符合我国医疗责任保险的发展趋势。根据《中华人民共和国保险法》第十一条的规定，除法律、行政法规规定必须保险的外，保险合同自愿订立。地方立法虽然不能对医疗责任保险作出强制性规定，但可以从另一角度作出制度安排。

一是可以明确公立医疗机构应当参加医疗责任保险，同时鼓励非公立医疗机构参加医疗责任保险。由于我国还未实行强制医疗责任保险，在完全自愿投保的情况下，便有可能出现逆向选择问题。逆向选择是指，如果保险公司不能区分好的和坏的受保人，保险公司的保费必须反映受保人集合的平均风险。如果受保人之间的风险差别很大，低风险者会觉得保费远大于他们期待的损失，这样他们会放弃保险。低风险受保人的离开将增加保险公司的风险。为了避免亏损，保险公司必须增加保费。保费的增加将进一步失去相对低风险的受保者。如果这一过程继续下去的话，某些保险将不复存在。为了改善逆向选择问题，保险公司都想法通过保费或其他合同条款来分离不同风险的受保人。^[13]为了确保医疗责任保险制度的顺利推行，防止逆向选择问题的出现，有必要对医疗机构参加医疗责任保险作出明确规定。鉴于公立医疗机构是由政府投资设立的，政府可以从所有者的角度对其提出要求。因此，立法时可以要求公立医疗机构必须参加医疗责任保险，对于非公立医疗机构，则鼓励其参加。(www.xing528.com)

二是可以明确医患纠纷人民调解协议可以作为保险理赔的依据，引导保险公司附条件的列席调解，提供专业服务。司法部、原卫生部、中国保监会2010年1月发布的《关于加强医疗纠纷人民调解工作的意见》明确指出，“在医疗纠纷调解委员会主持下达成的调解协议，是医疗责任保险理赔的依据”。上海市政府2011年6月发布的《关于开展医患纠纷人民调解工作的若干意见》也曾明确提出，要建立并完善人民调解与保险理赔衔接机制。但在实践中，调解协议成为保险理赔依据在执行中存在一定难度。一方面，人民调解机构与承保机构的调查事实与认定责任，不仅环节重叠，且不能彼此取代，而如何结合，又缺乏必要的法律依据；另一方面，调解协议与保险理赔并无直接对应关系。因此，立法中需要明确医疗责任保险承保机构附条件的列席医患纠纷调解程序，以解决调查重叠问题，并利于调解协议的快速及时履行；同时，对人民调解与保险理赔衔接问题，根据国家有关规定，对承保机构经营原则、保险条款设计、保险费率厘定、风险管控等予以规范，以鼓励承保机构开发新保险产品。

《上海市医患纠纷预防与调解办法》所作规定，对上述两方面的制度安排都作了充分考虑，有利于医疗责任保险在上海市的推开，也有利于进一步推动医患纠纷人民调解制度的实施。

当然，任何新生事物都需要不断成长。对《上海市医患纠纷预防与调解办法》这一规章而言，也需要不断完善。由于医患纠纷人民调解制度本身是一项仍需继续探索实践的新制度，《上海市医患纠纷预防与调解办法》在作出上述制度设计的同时，仍存在可以继续完善的空间。例如，在如何构建人民调解与其他纠纷处理方式的互补关系，如何发挥医调委主动调解的作用，如何进一步完善人民调解的程序规则，如何进一步发挥医疗责任保险作用等方面，都需要随着医患纠纷人民调解制度的深入实施，不断探索完善。