城乡居民基本医疗保险：规范与应用

我国先后建立了面向农村居民的新型农村合作医疗制度（简称新农合）和面向城镇居民的城镇居民基本医疗保险制度（简称城居医保）。2016年1月，国务院发布《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号），开始在全国范围内整合两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度（简称城乡居医保）。

（一）新农合

新农合是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，是与改革开放前传统的农村合作医疗（通常被称为老农合）相对而言的，实质上是面向农村居民的一种基本医疗保险制度。根据《社会保险法》第二十四条和第二十六条的规定：国家建立和完善新型农村合作医疗制度；新型农村合作医疗的管理办法由国务院规定；新型农村合作医疗的待遇标准按照国家规定执行。新农合实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。新农合基金是由农民自愿缴纳、集体扶持、政府资助的民办公助社会性资金，要按照以收定支、收支平衡和公开、公平、公正的原则进行管理，必须专款专用、专户储存，不得挤占挪用。农村合作医疗基金由农村合作医疗管理委员会及其经办机构进行管理。农村合作医疗基金主要补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用，其中住院医疗费用的支付水平均为35%。有条件的地方，可实行大额医疗费用补助与小额医疗费用补助结合的办法，既提高抗风险能力，又兼顾农民受益面。对参加新型农村合作医疗的农民，年内没有动用农村合作医疗基金的，要安排进行一次常规性体检。从2009年下半年开始，新农合最高支付限额提高到当地农民人均纯收入的6倍以上；新农合统筹基金当年结余率原则上控制在15%以内，累计结余不超过当年统筹基金的25%。

（二）城居医保

为实现基本建立覆盖城乡全体居民医疗保障体系的目标，国务院决定从2007年起开展城镇居民基本医疗保险试点。《社会保险法》第二十五条规定：国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度；城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。城居医保坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，以家庭缴费为主，政府给予适当补助。根据《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》的规定：2010年，各级财政对城镇居民医保的补助标准提高到每人每年120元，并适当提高个人缴费标准。大学生参加城镇基本医疗保险的个人缴费标准和政府补助标准，按照当地中小学生参加城镇居民基本医疗保险相应标准执行。个人缴费原则上由大学生本人和家庭负担，有条件的高校可对其缴费进行补助。城居医保基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出，有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹。根据国务院于2009年3月发布的《关于印发〈医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）〉的通知》（国发〔2009〕12号）的规定：城镇居民基本医疗保险对政策范围内的住院费用报销比例逐步提高，逐步扩大和提高门诊费用报销范围和比例，将城镇居民医保最高支付限额提高到当地居民可支配收入的6倍左右；同时，医保基金要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，合理控制城镇居民医保基金的年度结余和累计结余，结余过多的地方要采取提高保障水平等办法，把结余逐步降到合理水平。

（三）城乡居民基本医保的整合与统一(www.xing528.com)

根据国务院发布的《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，从2016年开始在全国范围内整合两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。制度整合的主要目标可以概括为“七个统一、两个完善”：统一覆盖范围、统一筹资政策、统一医保待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理、统一经办管理，完善信息系统、完善支付方式。在基本医保待遇方面，遵循保障适度、收支平衡的原则，均衡城乡保障待遇，逐步统一保障范围和支付标准，为参保人员提供公平的基本医疗保障。妥善处理整合前的特殊保障政策，做好过渡与衔接。城乡居民医保基金主要用于支付参保人员发生的住院和门诊医药费用。稳定住院保障水平，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。进一步完善门诊统筹，逐步提高门诊保障水平。逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。

（四）城乡居民大病保险

城乡居民大病保险是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充，也是建立健全多层次医疗保障体系、推进全民医保制度建设的内在要求。国家发展改革委联合卫生部、财政部、人力资源社会保障部、民政部、保监会于2012年8月发布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）。2015年7月，国务院办公厅发布《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号），对全面实施城乡居民大病保险做出安排部署，要求大病保险覆盖所有城乡居民基本医疗保险参保人群，大病患者看病就医负担有效减轻，逐步建立完善的大病保险制度。

大病保险的保障对象为城乡居民基本医保参保人，保障范围与城乡居民基本医保相衔接。从城乡居民基本医保基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城乡居民基本医保基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在年度筹集的基金中予以安排。完善城乡居民基本医保的多渠道筹资机制，保证制度的可持续发展。大病保险原则上实行市（地）级统筹，鼓励省级统筹或全省（区、市）统一政策、统一组织实施，提高抗风险能力。参保人患大病发生高额医疗费用，由大病保险对经城乡居民基本医保按规定支付后个人负担的合规医疗费用给予保障。以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，合理确定大病保险补偿政策，实际支付比例不低于50%；按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。随着筹资、管理和保障水平的不断提高，逐步提高大病报销比例，最大限度地减轻个人医疗费用负担。